UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BỆNH HỌC

      10
ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại trực tràng là một trong bệnh lý hay gặp ở Việt Nam, đứng hàng sản phẩm công nghệ hai sau ung thư dạ dày trong ung thư đường tiêu hoá. Theo Nguyễn Bá Đức trong năm 1988 ở thủ đô hà nội đã phát hiện 1482 ung thư những loại, trong số đó ung thư đại tràng và trực tràng đứng hàng đồ vật 5 (5,5%) sau ung thư phế truất quản, dạ dày, gan với ung thư vú. ở phái đẹp ung thư đại trực tràng đứng hàng đồ vật 3 (3,1%) sau ung thư vú với ung thư dạ dày. Ở nam giới nó đứng hàng đồ vật 5 (4,7%) sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng.

Bạn đang xem: Ung thư đại tràng bệnh học

Ung thư đại trực tràng tiến triển chậm rãi và di căn muộn rộng so với các loại ung thư khác. Nếu phát hiện và mổ sớm khi ung thư chưa đi học thanh mạc thì xác suất sống bên trên 5 năm cho tới 80% – 90%. Ở việt nam bệnh nhân thường cho rất muộn, nên tỷ lệ sống bên trên 5 năm khôn cùng thấp. Đối với ung thư ruột già phải con số đó là 15%, ung thư ruột già trái là 18% (Nguyễn Văn Vân 1980). Cũng tương tự các các loại ung thư khác, mặc dù ung thư đại tràng tiến triển lờ đờ nhưng nó rất cần phải được chẩn đoán sớm, khám chữa kịp thời thì mới có thể đạt kết quả tốt được.

Ngày nay, qua những nghiên cứu và phát âm biết về phân tử, tế bào cùng những điều kiện dẫn cho tới ung thư đại trực tràng, fan ta thấy rằng không hẳn chỉ có những tác nhân ảnh hưởng ngẫu nhiên lên ngẫu nhiên điểm làm sao của niêm mạc đường tiêu hoá, mà ung thư là 1 trong những quá trình phát triển theo một mô hình có sản phẩm công nghệ tự bước đầu từ biểu tế bào đại trực tràng thông thường tới những polyp chi phí ác tính và ở đầu cuối là cải tiến và phát triển trực tiếp cho tới ung thư biểu mô xâm lấn.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Polip đại trực tràng

Polip đại trực tràng là nguyên nhân đặc trưng gây ung thư đại trực tràng. Theo Deinheka: trên một nửa trường hợp ung thư đại trực tràng tạo nên trên cơ sở của polyp đại trực tràng. Số lượng polyp càng những thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Shinya và Wolf (1979) đối chiếu 5786 u con đường đã được vứt bỏ bằng nội soi thấy: nếu con số polyp là 1 thì phần trăm ung thư hoá là 31,3% và con số là 3 thì xác suất ung thư hoá là 45,6%. A.I. Kozevnhikov điều trị 958 trường hợp polyp đại trực tràng và có nhận xét: đều trường hợp có một polyp thì xác suất ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì phần trăm ác tính là 1/3.

2.1.2. Những bệnh đại trực tràng mãn tính.

Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh trên tổn thường của những bệnh: lỵ, amíp, lao, giang mai, thương hàn và những bệnh lý không giống của đại trực tràng. Các người nhận biết những căn bệnh nhân có bệnh viêm loét đại trực tràng thì dễ dẫn đến ung thư đại trực tràng rộng ngươì gồm đại trực tràng bình thường. F. Saegesser cùng D.Waridel thấy khoảng chừng 3% – 4% người bị bệnh bị viêm loét đại trực tràng gồm biến hội chứng ung thư.

Tổn yêu thương viêm loét của đại trực tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng và đại tràng xích ma, địa điểm này tốt bị tổn thương bởi là đoạn ruột vội khúc gây cản trở về sinh lý, phân bị ứ đọng trệ thọ ngày gây ra hậu quả viêm loét niêm mạc mãn tính. Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại trực tràng phần nhiều nằm sinh hoạt manh tràng và đại tràng xích ma.

2.1.3. Chính sách ăn uống

Ăn ít chất bã, các mỡ cùng đạm động vật thì dễ bị ung thư đại trực tràng. Cơ chế ăn này làm đổi khác vi khuẩn yếm khí sinh hoạt đại trực tràng, biến axít mật với cholesterin thành số đông chất khiến ung thư. Đồng thời thức ăn uống ít bã làm giảm khối lượng phân gây táo khuyết bón, hóa học gây ung thư đã tiếp xúc với niêm mạc ruột lâu dài hơn và cô đặc hơn, tác động ảnh hưởng lên biểu tế bào của đại trực tràng (Burkitt: 1975; Wynder, Reddy: 1977).

Các hóa học phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là đông đảo chất gây ung thư vào thực nghiệm (Petrov), nhưng đa số người cho là nó cũng rất có thể gây ung thư trên người.

2.1.4. Yếu tố di truyền

Đáng xem xét là bệnh dịch polyp đại trực tràng gia đình (familial adenomatous polyposis) tương quan tới hốt nhiên biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli). Tín đồ ta thấy căn bệnh này chiếm ít hơn 1% những ung thư đại – trực tràng. Ung thư đại – trực tràng không tồn tại đa polyp dt (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer). HNPCC nói một cách khác là hội hội chứng Lynch liên quan tới gen P53, RAS với DCC. Chiếm phần 5% số các ung thư đại trực tràng.

2.2. Các yếu tố nguy cơ– Càng to tuổi càng có nguy hại cao bị ung thư đại trực tràng.

– xung quanh ra, những yếu tố sau cũng rất được cho là tăng khả năng mắc ung thư đại tràng:

Bệnh đại tràng kích thích, bệnh dịch Crohn hoặc viêm loét đại tràng.Có chi phí sử cá nhân hoặc tiền sử mái ấm gia đình bị polyp đại tràng hoặc ung thư đại tràngMắc phần lớn hội chứng gen như hội triệu chứng đa polyp gia đình, hội hội chứng LynchNhững yếu tố về lối sống như: ít vận động, ít ăn uống rau với trái cây, chính sách ăn ít chất bự nhiều mỡ, bụ bẫm hay vượt cân, uống rượu, hút thuốc.

III. GẢI PHẪU

3.1. Giải phẫu đại tràng cùng trực tràng:

Đại tràng với trực tràng được cung ứng máu nuôi bởi các động mạch không giống nhau. Để có thể tiến hành phẫu thuật giảm một đoạn đại tràng hay trực tràng, phải phải làm rõ sự cung ứng máu đến đoạn đó:

ĐM chínhĐM nhánhĐoạn đại tràng
Mạc treo tràng trênHồi-manh tràng-ruột thừa

Đại tràng phải

Đại tràng giữa

Manh tràng

Đại tràng lên

Đại tràng ngang

Mạc treo tràng dướiĐại tràng trái

Xích-ma

Trực tràng trên

Đại tràng xuống

Đại tràng xích-ma

2/3 trên trực tràng

Trực tràng giữa

Trực tràng dưới

1/3 dưới trực tràng

Một số đặc điểm giải phẫu của trực tràng có liên quan đến mổ xoang ung thư trực tràng:

-Trực tràng dài khoảng 12 cm, tính từ bỏ bờ trên ống hậu môn cho nơi giáp ranh đại tràng xích-ma.

-Mặt sau trực tràng tất cả lớp mỡ hơi dày, được hotline là mạc treo trực tràng. Các tế bào ung thư hoàn toàn có thể ăn lan vào mạc treo trực tràng xa hơn là nạp năng lượng lan vào thành trực tràng.

-Trực tràng được bao trùm bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng). Lớp mạc tạng này có tính năng làm đến đường khâu nối trực tràng được kín.

-Phiá trước, trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang (nam) tuyệt vách sau âm đạo (nữ). Có một lớp mạc (Denonvillier) chia cách giữa chi phí liệt đường và túi tinh với trực tràng.

-Phiá sau, trực tràng tương quan với xương cùng. Khía cạnh trước xương cùng được phủ bởi lá thành của mạc nội chậu (mạc trước xương cùng). Mạc thuộc chậu (mạc Waldeyer) nối mạc trước xương với mạc trực tràng. Thân mạc cùng chậu cùng mạc trước xương cùng bao gồm đám rối tĩnh mạch máu trước xương thuộc và các nhánh thần kinh cùng.

-Phúc mạc chỉ che 2/3 trước và 2 bên trực tràng. Khu vực mà nếp phúc mạc từ khía cạnh trước trực tràng lật lên để tủ mặt sau bọng đái được call là ngóc trực tràng- bàng quang. Ngỏng trực tràng-bàng quang bí quyết rìa hậu môn khoảng 7,5 cm (cách bờ bên trên ống hậu môn 3-4 cm), bằng chiều dài của một ngón tay. Lúc thăm trực tràng, ngón tay chạm vào khối u có nghĩa là khối u sống 1/3 bên dưới trực tràng.

3.2. Bạch tiết đại trực tràng

-Dẫn lưu lại bạch mạch của đại tràng cùng trực tràng đi theo những cuống mạch chính. Dẫn lưu giữ bạch mạch ở đại tràng với 2/3 bên trên trực tràng chỉ theo một hướng. Dẫn lưu giữ bạch mạch sinh sống 1/3 bên dưới trực tràng có thể đi theo khá nhiều hướng: lên trên (vào team hạch cạnh hễ mạch chủ), sang bên (vào đội hạch chậu trong) tuyệt xuống dưới (vào nhóm hạch bẹn).

-Phẫu thuật ung thư trực tràng có liên quan trực tiếp đến hoạt động chức năng của cơ thắt và hoạt động sinh dục.

CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Ung thư đại tràng:

Triệu hội chứng của ung thư đại tràng chuyển đổi phụ trực thuộc vào vị trí của khối u. BN bị ung thư đại tràng phải rất có thể nhập viện vì:Thiếu máu thiếu fe (do bị ra máu rỉ chảy từ khối u)Sụt cânKhối u bụng

Triệu bệnh thường chạm mặt của ung thư đại tràng trái:

Đau bụng, táo bị cắn bónThay thay đổi thói quen đi tiêuTiêu máu

40% BN ung thư ruột già nhập viện với khối u tạo tắc tốt thủng đại tràng.

Chẩn đoán tắc ruột vì ung thư đại tràng hay ung thư đại tràng thủng dựa vào:

Tuổi tác của BNTiền căn: sôi bụng âm ỉ, chuyển đổi thói quen thuộc đi tiêu.Khối u tạo tắc: hội bệnh tắc ruột phải chăng (táo bón, chướng bụng).Khối u đại tràng thủng thể hiện dưới nhị thể lâm sàng: áp-xe trong xoang bụng với viêm phúc mạc toàn diện. Trường hợp khối u vừa tạo tắc ruột vừa bị thủng, BN vẫn nhập viện trong căn bệnh cảnh sốc lây lan trùng truyền nhiễm độc siêu nặng.X-quang bụng ko sửa soạn:Tắc đại tràng:

Đoạn trên chỗ tắc: ruột già chướng hơi

Đoạn dưới vị trí tắc: không có hơi trong đại tràng

Nếu van hồi manh tràng hở: các quai ruột non chướng tương đối và gồm mức nước hơi

○ CT là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn để chẩn đoán xác minh nguyên nhân (ung thư đại tràng) bên trên BN gồm hội triệu chứng tắc ruột tốt viêm phúc mạc. X-quang đại tràng gồm chỉ định tinh giảm trong tắc đại tràng do ung thư đại tràng. Khi ngờ vực ung thư đại tràng thủng, chống chỉ định và hướng dẫn chụp X-quang ruột già với Barium.

4.1.2. Ung thư trực tràng

BN bị ung thư trực tràng tất cả hai triệu chứng chính là tiêu ngày tiết (60%) và biến hóa thói quen đi tiêu (43%).

Khi bệnh dịch tiến triển, BN có thể có:

Đau bởi khối u gây phân phối tắc tuyệt tắc ruột, bởi khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng chậu với trước xương cùng, vì thủng khối u khiến viêm phúc mạc.Tiêu không tự chủ, bởi khối u xâm lăng vào cơ thắt hậu môn.Tiểu gắt buốt, bởi vì khối u thôn tính vào bàng

Thăm trực tràng là thao tác đặc biệt và tất cả tính cách buộc phải trước ngẫu nhiên biểu hiện phi lý nào của vùng hậu môn-trực tràng.

Mục đích của câu hỏi thăm thăm khám hậu môn trực tràng là nhằm:

Phát hiện tại khối u trực tràngĐánh giá tương đối mức độ xâm lăng vào cơ quan lân cậnĐánh giá chức năng cơ thắtĐánh giá tài năng bảo tồn cơ thắt

BN bị ung thư trực tràng rất có thể nhập viện do hội hội chứng tắc ruột. Chẩn đoán tắc ruột vì ung thư trực tràng bao gồm:

Hội bệnh tắc ruột thấpThăm trực tràng có thể sờ được khối u bịt lòng trực tràng. Ví như khối u nằm tại vị trí 2/3 trên, khám trực tràng có thể không sờ chạm khối u, nhưng tín hiệu máu bầm theo gant rất có giá trị vào chẩn đoán.X-quang bụng không sửa soạn: chướng hơi ruột non và toàn thể khung ruột già (chẩn đoán phân biệt: liệt ruột).Cũng y hệt như trường vừa lòng tắc ruột vì chưng ung thư đại tràng, CT là phương tiện chẩn đoán được gạn lọc cho tắc ruột do ung thư trực tràng. Nội soi trực tràng cùng với ống soi cứng hoàn toàn có thể được chỉ định thay cho CT. Không tồn tại chỉ định chụp X- quang đại tràng khi lâm sàng chẩn đoán tắc ruột bởi ung thư trực tràng.Cần để ý là nếu thăm khám trực tràng sờ được khối u bít lòng trực tràng, ngoại trừ X-quang bụng không sửa soạn, không quan trọng phải hướng đẫn thêm bất kể phương nhân thể chẩn đoán nào khác.

Xem thêm: Mách Bạn Những Cách Trang Trí Noel Cho Lớp Học Ấn Tượng, Cách Trang Trí Noel Cho Lớp Học Mầm Non

4.2.Chẩn đoán phân biệt

Tuỳ theo triệu bệnh khi BN nhập viện, những chẩn đoán phân biệt rất có thể là:

Đau bụng quặn, thiếu máu, tiêu ngày tiết bầm tốt máu đỏ:Polyp đại trực tràngViêm túi vượt đại tràngViêm ruột già mãnHội bệnh Rendu-Osler-WeberTrĩLạc nội mạc tử cungKhối u bụng:Lao hồi manh tràngUng thư dạ dàyUng thư ganUng thư tuỵHội chứng tắc ruột:Xoắn đại tràngHội bệnh OvilgieHội bệnh viêm phúc mạc:Viêm phúc mạc ruột thừaThủng ổ loét dạ dày-tá tràng4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:

4.3.1. X-quang ruột già với Barium:

Hình ảnh:

Khối nhô vào lòng đại tràng với con đường bờ không đềuLòng ruột già bị thon thả lại (hình 4,5)

Để phát hiện khối u ở quy trình sớm, nên chụp đối quang kép. Tinh giảm của X-quang ruột già trong chẩn đoán ung thư đại tràng:

Khó phát hiện nay ung thư tiến độ sớm và cực nhọc chẩn đoán rõ ràng với polyp đại tràngKhó phát hiện được thương tổn vùng hồi-manh tràng và bóng trực tràng

Độ chính xác của X-quang ruột già trong chẩn đoán ung thư ruột già là 70-85%.

*

Hình ảnh ung thư ruột già trên X- quang đãng đại tràng cùng hình ảnh ung thư ruột già qua nội soi đại tràng

4.3.2. Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết

Là “tiêu chuẩn chỉnh vàng” vào chẩn đoán với tầm soát những bệnh lý ác tính của đại trực tràng.

Ống soi cứng được thực hiện để chẩn đoán với sinh thiết tổn hại trực tràng. Ống soi mềm được sử dụng để chẩn đoán cùng sinh thiết thương tổn ở form đại tràng. Ống soi mềm bao gồm chiều lâu năm ngắn (60 cm) dùng để làm soi ruột già xích-ma bây chừ ít được chỉ định.

 4.3.3. CT (hoặc MRI)

Ít khi được chỉ định để chẩn đoán xác minh ung thư đại tràng, trừ các trường hợp sau:

BN không đồng ý nội soi đại tràngBN không giữ được barýtTắc ruột bởi vì u đại tràngThủng u đại tràng

Hình hình ảnh của ung thư đại tràng trên CT:

Khối gồm đậm độ tế bào mềm, nhô vào lòng đại tràngDày thành đại tràng (> 6mm)Hẹp lòng đại tràng

Chỉ định thông dụng nhất của CT:

Đánh giá quy trình tiến độ ung thư đại tràngPhát hiện nay ung thư tái phát xuất xắc di căn
*
Hình ảnh ung thư ruột già trên CT: A-ung thư ruột già ngang, B-ung thư chỗ nối xích- ma-trực tràng4.3.4. Khôn xiết âm qua vấp ngã trực tràng

Hiện ni là phương thức được lựa chọn để reviews mức độ xâm lấn ra thành trực tràng (độ đúng đắn 72-94%) và review di căn hạch vùng (độ đúng đắn 73-86%).

4.3.5. Chụp cùng hưởng từ bỏ qua ngả trực tràng (endorectal surface-coil MRI)

Có giá chỉ trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng vào việc đánh giá mức độ xâm lấn ra thành trực tràng và reviews di căn hạch vùng.

4.3.6. Khôn xiết âm bụng

Siêu âm được hướng đẫn để phát hiện nay di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên hết sức âm là những khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan.

4.3.7. PET

PET hiếm khi được chỉ định và hướng dẫn trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, để hoàn toàn có thể phân biệt ung thư tái phát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối, PET là chỉ định đầu tiên.

4.3.8. CEA

CEA hiếm khi tăng ngơi nghỉ BN ung thư ruột già kém biệt hoá. Ví như tăng trước phẫu thuật, CEA có thể được cần sử dụng để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật và phát hiện ung thư tái phát. Phải nhớ rằng CEA cũng tăng trong một vài trường hợp khác (bệnh lý gan mật tuỵ, thuốc lá lá…)

4.4. Thái độ chẩn đoán:

BN bị ung thư đại trực tràng có thể nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng sau:

Khối u bụngHội chứng thiếu huyết kèm sụt cânHội chứng náo loạn tiêu hoá dướiHội bệnh xuất huyết tiêu hoá dướiHội bệnh tắc ruộtHội triệu chứng viêm phúc mạcDi căn trang bị phát nghỉ ngơi gan, phổi..được phát hiện nay tình cờ

Để chẩn đoán khẳng định ung thư đại trực tràng, nội soi đại trực tràng (ống soi mềm hay cứng, tuỳ nằm trong vào tổn thương nằm thấp sinh hoạt trực tràng hay cao trên khung đại tràng) là chỉ định thứ nhất và có tính biện pháp bắt buộc. Nội soi góp chẩn đoán xác minh về hình hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương luôn tiện duy nhất rất có thể tiến hành sinh thiết khối u.

Đối cùng với BN bị ung thư trực tràng, ngay cả sau thời điểm đã được nội soi ống soi cứng, BN cũng rất cần được nội soi tổng thể khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện những tổn yêu thương ác tính đồng phối hợp.

CT tốt MRI có thể được hướng dẫn và chỉ định để chẩn đoán xác minh ung thư đại trực tràng sửa chữa cho nội soi, trường hợp BN không bắt tay hợp tác để tiến hành nội soi, BN có các chống hướng dẫn và chỉ định nội soi (bệnh lý túi vượt đại tràng, khối u đại tràng thủng…). Vai trò bao gồm của CT xuất xắc MRI là reviews giai đoạn ung thư đại tràng sau khoản thời gian đã có chẩn đoán xác định.

Đối với BN bị ung thư trực tràng, không tính CT với MRI, khôn cùng âm qua ngả trực tràng (và cách đây không lâu là MRI qua ngả trực tràng) cũng hoàn toàn có thể được hướng dẫn và chỉ định và được xem như là phương tiện đánh giá mức độ xâm lấn của khối u qua thành trực tràng chủ yếu có độ đúng mực cao nhất.

Để tìm kiếm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm sau đây rất có thể được chỉ định:

X-quang ngực thẳngSiêu âm bụngXét nghiệm tác dụng ganPETCEA scanXạ hình xươngCT sọ não…4.5. Đánh giá chỉ giai đoạn:

Có vô số cách phân nhiều loại ung thư đại trực tràng. Phân loại cổ điển nhất là phân các loại của Dukes, được vận dụng phổ biến trong số những năm của những năm 30. Trong những năm tiếp theo sau đó, có nhiều cải biên trường đoản cú phân các loại của Dukes, trong số ấy phải nói tới phân nhiều loại của Astler-Coller (phổ biến một trong những năm thập niên 50) (hình 8) và MAC (cải biên của phân loại của Astler-Coller)…

Đánh giá quy trình ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller

Ngày nay, phân các loại được áp dụng phổ biến nhất là phân các loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) và the International Union against Cancer (UICC).Khối u:o Tis: carcinoma in situT1: carcinoma xâm lấn cho tới lớp bên dưới niêm mạcT2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơT3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào tế bào quanh trực tràng phần bên cạnh phúc mạc)T4: carcinoma xâm lược vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

Hạch

N0: chưa di căn hạch vùngN1: di căn 1-3 hạch vùngN2: di căn 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa:

M0: không di cănM1: di căn xa

Đánh giá quá trình ung thư đại trực tràng theo AJCC:

Giai đoạnTNMDukes*MAC**
0is00
I100AA
200AB1
IIA300BB2
IIB400BB3
IIIA1-210CC1
IIIB3-410CC2/C3
IIICBất kỳ20CC1/ C2/C3
IVBất kỳBất kỳ1D

ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị ung thư đại tràng5.1.1. Phẫu thuật cắt đại tràng

Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất khám chữa ung thư đại tràng.

Cắt ruột già qua nội soi nâng cấp chất lượng cuộc sống thường ngày của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng hiệu quả lâu nhiều năm của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang rất được nghiên cứu.

Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng bởi ung thư đại tràng:

Khác với giảm đại tràng trong số bệnh lý ôn hòa của đại tràng, cắt đại tràng vào ung thư ruột già là giảm theo sự phân bổ của đụng mạch chính hỗ trợ máu đến đoạn đại tràng tất cả khối u (hình 9).Các nguyên lý khác y hệt như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng:Phải chuẩn bị tốt ruột già trước mổSau lúc cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốtNối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt
*
Sự không giống nhau trong số lượng giới hạn cắt ruột già trong ung thư ruột già (a) và trong các bệnh lý ôn hòa của ruột già (b)Các bước bao gồm trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng:Đánh giá chỉ giai đoạn:Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, cường độ xâm lấn)Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng)Đánh giá chỉ di căn xa (xoang bụng, gan)Tìm và kẹp giảm cuống mạch chính cung ứng máu mang đến đoạn đại tràng bao gồm khối uDi đụng đại tràngCắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, làm thế nào để cho hai mép giảm vẫn được tưới huyết tốt.Nối nhì đầu đại tràng hay có tác dụng hậu môn tự tạo đại tràng.

Kỹ thuật “không va đến” (no touch) không nâng cao tiên lượng của căn bệnh

Biến hội chứng sau mổ: ngoài các biến triệu chứng ngoại khoa nói chung, tất cả hai vươn lên là chứng rất cần phải nhấn mạnh:

Các biến chứng nhiễm trùng: lây nhiễm trùng dấu mổ, áp-xe tồn lưuXì/dò miệng nối đại tràng

Các biến bệnh khác, tương quan đến phẫu thuật:

Tổn yêu mến tá tràngTổn thương niệu quảnTổn mến láchTổn mến mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phảiTổn yêu quý niệu quảnTổn yêu mến đám rối thần ghê hạ vị Các cách thức cắt đại tràng:Cắt đại tràng triệt căn (hình 10):Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, ruột già xuống và ½ ruột già ngang mặt tráiCắt ½ ruột già trái mở rộng: cắt đại tràng xích-ma, ruột già xuống và

đại tràng ngang

Cắt ½ ruột già phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên với ½ ruột già ngang bên phảiCắt ½ đại tràng nên mở rộng: cắt 10 centimet cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên cùng đại tràng ngangCắt tổng thể đại tràng: cắt 10 centimet cuối hồi tràng, manh tràng, ruột già lên, ruột già ngang, đại tràng xuống, ruột già xích-ma, 1 phần hay toàn bộ trực tràng.Cắt đoạn ruột già (khối u chưa xuất hiện di căn hạch hay cắt đại tràng có đặc điểm thuyên giảm):Cắt hồi-manh tràngCắt đại tràng góc ganCắt đại tràng ngangCắt đại tràng góc láchCắt đại tràng xích-ma

*

5.1.2. Chỉ định:

Giai đoạn I: giảm đại tràng

Giai đoạn II:

Cắt đại tràngKhông điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu

Giai đoạn III:

Cắt ruột già triệt cănHoá trị xẻ túc sau phẫu thuật với fluorouracil (5-FU) cùng leucovorin trong 6 tháng (phác

đồ NCCTG hay NSABP)

Xạ trị bửa túc: hiện tại chưa xuất hiện vai trò tiêu chuẩn chỉnh trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật giảm đại tràng triệt căn.

Giai đoạn IV:

Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt đượcNối tắt qua chỗ ùn tắc hay tung máu.Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, phòng trứng) dành cho một số BN chọn lọc.Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bởi sóng cao tần xuất xắc hoá trị qua động mạch

5.2. Điều trị ung thư trực tràng

5.2.1. Phẫu thuật5.2.1.1. Phẫu thuật cắt khối u

*
Phẫu thuật giảm khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng

Phẫu thuật giảm khối u là một số loại phẫu thuật bảo đảm trực tràng.Phẫu thuật rất có thể thực hiện nay qua ngã hậu môn (hình 12) tuyệt qua té xương cụt (tiếp cận trực tràng tự phía sau)

Chỉ định:

Khối u T1, sống 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi hoàn toàn có thể được chỉ định và hướng dẫn cho khối u 1/3 giữa trực tràng (phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả lỗ đít qua nội soi)Không chỉ chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràngĐộ biết hoá: giỏi hay trung bìnhCó siêu âm qua nội soi với không phát hiện nay hạch di căn (0-12% khối u T1 tất cả di căn hạch).

Kỹ thuật:

Cắt tổng thể thành trực tràng gồm khối u, biện pháp bờ ko kể khối u 1Khâu lại thành trực tràng. Nếu giảm khối u qua ngả hậu môn, hoàn toàn có thể để hở mép cắt.

Kết quả: tỉ lệ tái phát tại vị trí 0-40%.

5.1.1.2. Phẫu thuật giảm trước:

Còn điện thoại tư vấn là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Gồm hai các loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước với phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được call là giảm trước rẻ nếu sau khoản thời gian cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang.

Chỉ định: khối u nghỉ ngơi 2/3 trên của trực tràng.

Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật:

Di đụng trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới mức đại tràng góc lách.Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dướiPhía trên khối u: cắt tại nơi cạnh bên giữa đại tràng xích-ma cùng đại tràng xuống
*
Giới hạn giảm đoạn đại trực tràng vào phẫu thuật giảm trướcPhía bên dưới khối u:Đối với một khối u 1/3 bên trên trực tràng: giới hạn dưới (để giảm trực tràng cùng mạc treo trực tràng) giải pháp khối u 5Đối với 1 khối u 1/3 thân trực tràng:

*
Giới hạn giảm bỏ toàn cục mạc treo trực tràng vào phẫu thuật cắt trước

 Giới hạn bên dưới để cắt trực tràng bí quyết khối u buổi tối thiểu 2 cm (đối cùng với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) tuyệt 5 centimet (đối với tế bào ung thư gồm độ biệt hoá kém). Giới hạn bên dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số trong những phẫu thuật viên đề ngị cắt bỏ tổng thể mạc treo trực tràng (TME-total mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ lại tái phát tại miệng nối sau mổ.
*
Các phương thức nối đại-trực tràng bởi stapler trong phẫu thuật giảm trước: A-nối tận tận sau hai lần đóng góp stapler, B-nối tận bên sau khi tạo hình đại tràng túi chữ J5.1.1.3. Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng với tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)

Chỉ định:

Ung thư trực tràng 1/3 dướiKhông thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, rối loạn công dụng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật)

Nội dung: cuộc phẫu thuật được tiến hành bởi nhì ê- kíp:

Ê-kíp phẫu thuật ngả bụng:Di cồn đại tràng xích-ma và trực tràngCắt hai dây chằng mặt của trực tràngCắt ngang nơi sát giữa ruột già xích-ma với đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, gửi đầu trên ra ngoài làm lỗ đít nhân tạo.Ê-kíp phẫu thuật ngả tầng sinh môn:Khâu bí mật ống hậu mônCắt dây chằng hậu môn-cùng, vào vùng trước xương cùngCắt cơ nâng hậu mônTách trực tràng thoát ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút vứt trực tràng ra ngoàiKhâu lại tầng sinh môn .5.1.1.4. Hậu môn nhân tạo:

Chỉ định:

Tắc ruột vị ung thư trực tràng, khối u còn cắt quăng quật được: làm hậu môn nhân tạo

đại tràng xích-ma. Sau 2 tuần thực hiện phẫu thuật triệt để.

Khối u tất yêu cắt vứt được: hậu môn tự tạo đại tràng Tiên lượng cùng tầm thẩm tra ung thư đại trực tràng

6.1. Tiên lượng:

Tỉ lệ sống sau 5 năm:

Giai đoạn I: 90%Giai đoạn II: 75%Giai đoạn III: 50%Giai đoạn IV (nếu có di căn xa): 5%

Tỉ lệ tái phát: 5-30%. Lại tái phát thường xẩy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật.

Thường là tái phát tại chỗ.

6.2. Tầm rà soát ung thư đại trực tràng

Các phương tiện tầm kiểm tra ung thư trực tràng:

Xét nghiệm kiếm tìm máu ẩn trong phânX-quang đại tràngNội soi trực tràng, ống soi cứngNội soi ruột già xích-maNội soi form đại tràng: hiện thời là phương tiện đi lại được chỉ định thông dụng nhất BN trên 60 tuổi, BN bị viêm nhiễm loét đại tràng trên 10 năm: nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm BN tất cả hội hội chứng đa polyp:Hội bệnh Lynch (HNPCC):Nội soi ruột già mỗi 2 năm, bước đầu từ năm trăng tròn tuổi, sau đó mỗi năm lúc tuổi trênSiêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung từng 1-2 năm, bước đầu từ năm 25-35 tuổi.Siêu âm hệ niệu cùng xét nghiệm nước tiểu mổi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 30- 35 tuổi.Hội bệnh FAP:Nội soi đại tràng mỗi năm, ban đầu từ năm 10 tuổiNội soi dạ dày-tá tràng mỗi 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổiThăm đi khám tuyến gần kề và hệ trung khu thần kinh hàng năm

Tài liệu tham khảo

Hoàng to gan lớn mật An, Bùi Tuấn Anh, Phạm Văn Hội, Lê táo bạo Hòa, Lê Thanh sơn (2011), “Kết quả bước đầu tiên phẫu thuật nội soi đại trực tràng tại khám đa khoa 103”, tập san Y Dược Quân sự, tr.87-90.Nguyễn Minh An (2013), “Nghiên cứu hướng đẫn và tiến công giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”, Luận án ts y học, học viện chuyên nghành Quân y.Nguyễn Thị Hải Anh, Tô quang đãng Huy, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu (2010), “Đối chiếu nội soi – sinh thiết cùng giải phẫu căn bệnh sau mổ 158 ung thư đại trực tràng”, tập san Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 4, tr.257-262.Tôn Thất Bách (2000), “Phẫu thuật nội soi: lúc này và xu hướng phát triển”, phẫu thuật mổ xoang nội soi ổ bụng, tr.407-416.Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “Cắt cục bộ mạc treo trực tràng bởi phẫu thuật nội soi”, hội thảo chuyên đề: dịch hậu môn-Đại trực tràng, Tp hồ Chí Minh, tr.229-233.Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, từ Đức Hiền, Lê quan tiền Anh Tuấn cùng cs (2003), “Cắt ruột già nội soi”, tập san Y học tp Hồ Chí Minh, tập 7, phụ phiên bản số 1, tr.127-131.Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê quan liêu Anh Tuấn, Ung Văn Việt (2003), “ mổ xoang nội soi giảm đại trực tràng”, hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn-Đại trực tràng, Tp hồ Chí Minh, tr.160-165. 8. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Trung Tín (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong chữa bệnh ung thư trực tràng thấp”, tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, tr.131-137.Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt, Nguyễn Hữu Thịnh (2008), “Xì mồm nối sau phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng do ung thư”, tập san Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ phiên bản của số 4, tr.308-313.Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2009), “Kết quả bước đầu phẫu thuật gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp”, tập san Y học tp Hồ Chí Minh, số 13, phụ phiên bản của số 1, tr.29-31.Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2010), “Kết quả sớm của khám chữa phẫu thuật ung thư trực tràng qua ngả soi ổ bụng”, tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr.28-32.Adrian Indar, Jonathan Efron (2009), “Laparoscopic surgery for rectal cancer”, The Permanente Journal Winter, Volume 13, No. 1, pp. 47-52.Alfred M. Cohen (2008), “Cancer of the Rectum” , Principles và Practice of Oncology, 7th Edition.Arnd-Oliver Schäfer (2010), “Clinical implications for the MR radiologist”, Anorectal Anatomy, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.Bleday R., Garcia- Aguilar J. (2007), “Surgical Treatment of Rectal Cancer”, The ASCRS Textbook of Colon và Rectal Surgery, Springer, pp. 413-436.Bretagnol F, Lelong B, Laurent C, Moutardier V, Rullier A, et al (2005), “The oncological safety of laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma”, Surg Endosc, Springer (19), pp.892-896.Cooper Harry.S (1999), “Intestinal neoplasms”, Diagnostic surgical pathology, 2, pp. 1413.Crawford. J.M (1994), “The Gastrointestinal tract”, Pathologic basis of disease, pp.775-829.Delaney Coner P, Neary paul C, Heriot Alexander G, Senagore Anthony J (2007), “Operative techniques in laparoscopic colorectal surgery”, Lippincott Williams & Wilkins.De la Fuente S. G., Manson R. J., Ludwig K. A. Et al (2009), “Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer reduces lymph node harvest in proctectomy specimens”, J Gastrointest Surg, (13), pp.269-274.

thuốc lenvima 4mg