MẪU ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
Mẫu Đơn xin sao hồ sơ bệnh án được cá nhân lập ra khi có nguyện vọng làm đơn để lấy được bản sao của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện. Bạn đang xem: Mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc-------o0o-------
ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi - Bệnh viện ………………………………………........
- UBND Phường ………………………………......…
Tôi là: ……………………………. Nam/Nữ: ……………….………..…….
Sinh ngày: ……………………………………Dân tộc: ……………..……..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………
Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….
Xem thêm: Cách Sinh Con Gái Năm 2017 Có Gì ÄÁº·C Biá»T, Sinh Tháng Nào Tá»T?
Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau:
Ngày … tháng … năm … cha tôi là:
Ông: ………………………………………………..Nam/Nữ: …………………
Sinh ngày: ………………………………………….Dân tộc: ………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………
Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….
Là Thương Binh hạng: … ……………..Bệnh Binh: ……………………………
Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……………….. tại buồng bệnh số … khoa ………………………… cho đến ngày … tháng … năm … cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho quí cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với …………….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.
Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật.
…...ngày ……tháng…..năm……….. | |
XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG | NGƯỜI LÀM ĐƠN |
Chia sẻ bởi: Trịnh Thị Thanh
bhxhhaiphong.vn
Mời bạn đánh giá!
Lượt tải: 4.607 Lượt xem: 17.527 Dung lượng: 119,3 KB
Liên kết tải về
Link bhxhhaiphong.vn chính thức:
Đơn xin sao hồ sơ bệnh án bhxhhaiphong.vn XemCác phiên bản khác và liên quan:
Sắp xếp theo Mặc địnhMới nhấtCũ nhất
Xóa Đăng nhập để Gửi
Tài liệu tham khảo khác
Chủ đề liên quan
Mới nhất trong tuần
Tài khoảnGiới thiệuĐiều khoảnBảo mậtLiên hệFacebookTwitterDMCA
