Mẫu bệnh án sản khoa

      12

Bệnh án sản phụ khoa giành riêng cho một số các bạn sinh viên Y mỗi một khi đi thực tập lâm sàng tại chăm khoa phụ sản. Vậy bệnh tật sản khoa được gia công như cầm nào mời một số bạn sv theo dõi.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa

*
Mẫu bệnh án sản phụ khoa theo chuẩn chỉnh bộ y tế

MỤC TIÊU

Sinh viên Y Dược Hà Nội rất có thể Áp dụng được mẫu bệnh lý sản phụ khoa để triển khai bệnh án cho người bệnh cụ thể.

Dựa trên tình hình thực tế một trong những bệnh nhân (BN) nằm trong khoa Phụ sản hoàn toàn có thể chia ra 7 loại bệnh án như sau:

1. Bệnh tật tiền sản không chuyển dạ

Là một vài ba trường vừa lòng thai nghén trong 3 tháng cuối chưa xuất hiện dấu hiệu đưa dạ và không tồn tại dấu hiệu căn bệnh lý. Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinh đôi… Yêu ước của bệnh án này là chẩn đoán được tuổi thai (tính bởi tuần), bốn thế thai nhi trong phòng tử cung (TC), triệu chứng người bà bầu dự con kiến ngày đẻ và ý định nơi đẻ.

2. Bệnh tật tiền sản đang gửi dạ

Là toàn bộ một vài ngôi trường hợp đưa dạ bình thường hay căn bệnh lý. Loại bệnh lý này có điểm sáng là bắt buộc nêu bật một trong những dấu hiệu của gửi dạ cùng sự tiến triển của gửi dạ. Yêu mong của bệnh án này là phải chẩn đoán được ngôi, thế, loại thế, độ lọt, xác định được quy trình tiến độ cuộc chuyển dạ với phát hiện một trong những yếu tố nguy cơ, giúp tiên lượng cuộc đẻ một phương thức chính xác.

3. Bệnh lý hậu sản, hậu phẫu và sau nạo

Trong Y học tập lâm sàng thì đấy là một vài ba trường phù hợp sau đẻ, sau mổ đem thai, phẫu thuật phụ khoa hoặc sau nạo thai, nạo trứng, nạo bầu lưu… Yêu mong của bệnh lý này, ngoài việc chẩn đoán đúng đắn tình trạng hiện tại tại, đưa ra được phương pháp theo dõi khám chữa còn phải thảo luận được phần xét nghiệm xét, chẩn đoán cùng xử trí trước đó có gì đúng, sai.

4. Bệnh lý sản bệnh

Là một vài ba trường hợp thai nghén bệnh lý. Ví dụ: chi phí sản giật, thai chết lưu, rau củ tiền đạo… hoặc có biến rứa khi đẻ như lây nhiễm trùng ối, sa dây rốn, vỡ vạc TC… Yêu cầu của bệnh tật này là nên nêu được cách thức khám thiết yếu xác, chẩn đoán thích hợp lý, tiên lượng và điều trị đúng. 5. Bệnh lý phụ ngoại là một vài trường phù hợp mắc bệnh phụ khoa cần được điều trị bằng phương pháp ngoại khoa như: khối u phòng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC… 6. Bệnh tật phụ nội là 1 vài trường vừa lòng mắc căn bệnh phụ khoa rất cần phải điều trị bằng phương pháp nội khoa như: náo loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ… 7. Bệnh dịch án kết hợp Các GV tại Trường cđ Y Dược Pasteur cho biết, bệnh án kết hợp chính là một vài ba trường vừa lòng BN mắc dịch sản – phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội khoa, ngoại khoa giỏi phụ khoa. Ví dụ: dịch tim, bệnh dịch thận, căn bệnh giang mai, dịch lao, bệnh dịch viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang buồng trứng, u xơ TC, ung thư CTC cùng với thai nghén… Yêu cầu của bệnh tật này là phải chẩn đoán đúng chuẩn tình trạng bệnh dịch và nêu bật tác động trực tiếp hay con gián tiếp của bệnh dịch đến triệu chứng thai nghén.

 NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: ( viết in hoa)

Tuổi:

Giới tính:

Dân tộc:

Khoa: Số buồng: Số giường:

Nghề nghiệp:

Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

Ngày giờ làm bệnh dịch án: (viết rõ thì giờ làm dịch án)

Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh của chưng sỹ lúc này làm bệnh án)

Ví dụ: Ngày thứ 2 sau sau phẫu thuật sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người bệnh + chẩn đoán căn bệnh của bs + ngày thiết bị mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc mẹ sinh con so trên bầu 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau phẫu thuật đẻ

 PHẦN BỆNH LÝ

Lý bởi vì vào viện:

– y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa yêu cầu Ghi rõ triệu triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân yêu cầu nhập viện, thường xuyên được ghi dấn dưới dạng triệu triệu chứng cơ năng, hoàn toàn có thể có nhận định của bác sĩ

– mỗi triệu triệu chứng viết phương pháp nhau 1 vết phẩy

– Nên tất cả tuổi bầu kèm theo

– ví như BN được bệnh viện tuyến trước chuyển đến thì ghi tại sao chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Ví dụ: Đau cơ bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

Quá trình bệnh dịch lý:(là một quá trình được tính trường đoản cú khi dịch nhân xuất hiện thêm triệu triệu chứng đầu tiên cho tới thời điểm lập chiến lược hiện tại)

Thai phụ có thai lần …., cùng với ngày kinh ở đầu cuối là ngày……. Trong quy trình mang bầu thai phụ có đi thăm khám tại……. Và được biết thai nhi phát triển ………(thai nhi phạt triển như thế nào, bình thường hay không?). Đã được tiêm…..vào tháng lắp thêm ….và mon thứ….. Của bầu kỳ. Đến…giờ,ngày….. Bầu phụ gồm biểu hiện:………. Nên bạn nhà xin nhập viện………..(ghi rõ thương hiệu BV)

Khi vào viện, triệu chứng thai phụ được ghi dìm như sau:

Toàn trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao)

Thai …. Tuần Ngày sinh dự đoán: …..( Theo ngày đầu của kỳ ghê cuối là …….) Bề cao tử cung:….. Vòng bụng: ….. Ngôi:…. Tim thai: …. Ước tính trọng lượng thai: …. 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau trằn bụng dưới? nhức từng cơn? đau tăng dần đều theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cửa mình ? Cơn go tử cung…. Giây ngủ …phút. Cổ tử cung mở ….cm. Ối phồng, đầu cao? form chậu bình thường?

Dựa vào một số dấu hiệu với triệu chứng trên bà bầu được khoa chuẩn chỉnh đoán:……. Tiên lượng:………( sinh thường đường chỗ kín hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:… giờ, ngày……

Phương thức sinh:……….( sinh thường đường chỗ kín hay ssinh mổ?)

Trình từ phẫu thuật:………

Sau đó sản phụ được gửi xuống khoa:…….để theo dõi và điều trị, Qua….ngày điều trị tại…..bằng một số thuốc:…. (ghi rõ thương hiệu thuốc, nếu bao gồm chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: chũm băng rửa lốt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật cái gì)). Hiện tại của triệu chứng sản phụ được ghi nhận như sau:……………….

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình từ bỏ phẫu thuật:………….

Sau kia sản phụ được gửi xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị, Qua 2 ngày khám chữa tại khoa bằng một trong những thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và nỗ lực băng rửa lốt thương hằng ngày. Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi dìm như sau: vẫn tồn tại đau nghỉ ngơi vùng bụng dưới; lốt mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

III. PHẦN TIỀN SỬ:

Bản thân

+ tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu gồm phải ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện nay thấy tiền sử không thích hợp thuốc”

+ tiểu sử từ trước nội-ngoại khoa:

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời hạn bị bệnh tới thời điểm hiện nay là từng nào lâu, được điều trị như vậy nào, công dụng ra sao

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phát hiện thấy Chưa mắc với điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ tiểu sử từ trước sản phụ khoa

Bắt đầu thấy tởm năm…. Tuổi

Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh tất cả đều tốt không)

Chu kỳ ghê nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, vào chu kì tuyệt Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy ông chồng năm…. Tuổi

Hết tởm năm ….. Tuổi (nếu không có thì ko ghi)

Một vài bệnh dịch phụ khoa đã điều động trị:……………

+ tiểu sử từ trước sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sống )

Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 bé đẻ non; chưa xuất hiện trường hợp nào sẩy thai tốt nạo, hút thai; cả 2 con bây giờ đều sống

2 1 0 2

….

Xem thêm: Cách Rim Chùm Ruột Ngon Đơn Giản Mà Không Bị Nát, Cách Làm Mứt Chùm Ruột Màu Đỏ Ăn Cực Thích Mê

Gia đình

+ bao gồm ai mắc căn bệnh lý liên quan hay không

TH1: Nếu tất cả phải ghi rõ ai mắc bệnh, với mắc dịch gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện tởm tế: Trung bình tốt khá giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm sóc, có chăm lo thường xuyên hay là không )

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân

– người bệnh tỉnh tốt mê, tiếp xúc xuất sắc không

– chứng trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt tuyệt xanh xao)

– Thể trạng bé hay trung bình hay lớn (ghi rõ chỉ số BMI)

– triệu chứng phù (nếu bao gồm thì ghi rõ phù nghỉ ngơi đâu, phù như vậy nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không nên viết)

– tình trạng xuất tiết dưới da ( nếu gồm thì ghi rõ xuất huyết sinh hoạt đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không đề nghị viết)

– Tuyến gần cạnh to tốt không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không

– tình trạng vết mổ: (nếu có thì diễn đạt rõ điểm lưu ý của vết mổ hiện nay tại).

+ vệt mổ nằm tại vị tí nào, đang hậu phẫu từng nào ngày

+ Khô hay rỉ dịch

+ bao gồm tiến triển tốt không

+ Có tín hiệu nhiễm trùng không, nếu tất cả thì ghi rõ vết hiệu

– tất cả đặt sonde tiểu tuyệt không, nếu bao gồm thì sonde tiểu thường hay liên tục, sonde tiểu sống ngày vật dụng bao nhiêu.

– tín hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao

Một số cơ sở khác:

(viết theo trang bị tự ưu tiên. đánh giá theo cấu tạo gồm ( hỏi bệnh-thăm khám quan sát – sờ – gõ – nghe). Ghi một vài ba triệu chứng cơ năng trước, tiếp nối mới ghi một vài triệu xác nhận thể (triệu hội chứng cơ năng là một trong những vài triệu chứng người bệnh tự cảm xúc được về bệnh của bản thân và đề cập lại hay 1 vài triệu triệu chứng mình nhìn thấy được. Con triệu xác nhận thể là 1 trong vài triệu triệu chứng mình xét nghiệm )

2.1. Hệ sinh dục

– nhị vú cân đối không? cụ vú như thế nào? màu quầng vú? vẫn tiết sữa chưa? tất cả u không? – Sản dịch màu? mùi ? thay khoảng chừng bao nhiêu băng/24h. – Tử cung go hồi thành khối rắn dĩ nhiên không? ấn đau không? – Bề cao tử cung:….. – gồm vết may tầng sinh môn không? nếu tất cả thì tình trạng vết may như vậy nào?

2.2. Hệ máu niệu

– Đi tiểu thông thường hay có đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde đái thì sonde làm việc ngày lắp thêm mấy

– gồm tiểu đau, đái buốt, đái rát tốt không

– số lượng nước tè là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào trong bình thường)

– màu sắc (trong , quà hay đỏ), tính chất nước tè ( đục giỏi không)

– gồm cầu bang quang quẻ không

– Có tín hiệu chạm thắt lưng không , nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

– Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu bao gồm thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn:

– Mạch quay: rõ không, đa số không, nhanh hay chậm, dễ dàng bắt không

– Nhịp tim: rõ không, mọi không, nhanh hay chậm, dễ nghe không

– có nghe tiếng tim bệnh lý không

– Nhịp tim trùng cùng với mạch quay không

2.4. Hệ hô hấp:

– có ho ko (nếu bao gồm thì ho khan hay ho bao gồm đờm)

– màu sắc của đờm ( trong, hay rubi hay gồm lẫn red color của máu), đặc thù của đờm (đặc giỏi lỏng). Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

– Sổ mũi không (nếu bao gồm thì nói rõ dịch mũi color gì, tính chất gì. Nếu không có gì phi lý thì không cần viết)

– Nuốt khó khăn hay bình thường, bao gồm rát họng hay không(nếu không có gì không bình thường thì không yêu cầu viết)

– Nhịp thở bao gồm đều hay không, cấp tốc hay chậm

– Lồng ngực bằng vận hay không

– Gõ đục xuất xắc trong (nếu không tồn tại gì bất thường thì không cần viết)

– hai phổi bao gồm nghe tiếng ran tốt không, nếu có thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

– Ăn uống có ngon mồm không, không nên ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu bát cơm, ngày ăn bao nhiêu bữa, có uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

– có nôn không, ợ hơi tuyệt ợ chua không

– Đi cầu bình thường không, phân đóng góp khuôn tuyệt lỏng, color gì

– Bụng ấn mềm xuất xắc căng cứng

– Gan, lách có sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

– Ngủ được không, ngày ngủ khoảng chừng bao giờ, gồm ngủ vào buổi ngày không

– nệm mặt, choáng váng hay không

– Có tín hiệu thần kinh khu trú giỏi không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì không bình thường thì ghi “ chưa phát hiện nay thấy dấu hiệu bệnh lý”)

– Có số lượng giới hạn vận động hay là không ( nếu không có thì không yêu cầu ghi)

– bao gồm teo cơ cứng khớp xuất xắc không( nếu không tồn tại thì không đề xuất ghi)

– gồm đau nhức cơ hay không( nếu không có thì không buộc phải ghi)

– bao gồm gãy xương tuyệt không( nếu không có thì không phải ghi)

– bao gồm trật khớp bỏ ra hay không( nếu không tồn tại thì không yêu cầu ghi)

2.8. Ban ngành khác: (là một vài cơ quan lại ko thuộc một số cơ quan trên, trường hợp ko gồm bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

– Tai mũi họng

– răng cấm mặt

– ….

CẬN LÂM SÀNG

– thầy thuốc đa khoa/điều dưỡng đa khoa bắt buộc Ghi rõ thời hạn làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

– Nếu cùng một xét nghiệm mà có rất nhiều phiếu công dụng của nhiều thời khắc khác nhau, thì chọn phiếu kết quả có ngày tháng gần nhất so cùng với ngày làm dịch án.

– y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần đánh dấu một số tác dụng cân lâm sàng bất thường. Nước ngoài trừ, một số công dụng không không bình thường nhưng vẫn đề xuất ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh dịch Đái cởi đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu

– Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất thường y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần phải lưu lại mũi tên ký hiệu là chỉ số chính là tăng hay bớt so cùng với bình thường.

(Xét nghiệm ngày tiết học, Xét nghiệm sinh hóa, hết sức âm, Xquang, CT, ….)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện với lý do……… lúc vào viện, qua qúa trình đi khám lâm sàng cùng cận lâm sàng người mang thai chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được hướng dẫn và chỉ định sinh lúc:…giờ…, ngày…. Theo phương thức sinh….. Tiếp đến sản phụ được gửi xuống khoa …….. để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh tất cả một vài nhu cầu âu yếm sau:

-…….

-……..

-……..

Ví dụ:

– Đau vết mổ

– Ngủ không được

– Ăn không ngon

– Lo lắng

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận địnhChẩn đoán ĐDLập KHCSThực hiện tại KHCSLượng giá

Nhận định:nhân định một vài tín hiệu bất thường phụ thuộc vào phần khám hiện tại

Chẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + tương quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau vùng eo dưới liên quan đến teo thắt tử cung

Chú ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được đưa thành một chẩn đoán siêng sóc, một trong những thuốc được triển khai sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vụ việc chăm sóc.

Lập kế hoạch chăm sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán để lập kế hoạch chăm sóc khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm giải quyết nguyên bởi vì gây ra một số nhu mong chăm sóc

Thực hiện tại kế hoạch chăm sóc

– âu yếm cơ bản

+ nghỉ ngơi ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

– thực hiện y lệnh

+ Y lệnh dung dịch :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, đường dùng, thời hạn dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh nỗ lực băng rửa lốt thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( gồm y lệnh nào ghi y lệnh đó, k tất cả thì ko ghi)

+ Thực hiện đầy đủ một số xét nghiệm cận lâm sàng: tiết học, sinh hóa…( gồm xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).

thuốc lenvima 4mg