Mẫu bệnh án răng hàm mặt

      42

TRỊNH ĐÌNH QUANG  Bệnh án nội nha siêng sâu Lớp CKI RHM 2014-năm 2016 CHỨNG CHỈ NỘI NHA

Xếp loạiNhận xét của thầy cô giáo

III. BỆNH SỬ Bệnh nhân knhị vạc hiện trên mặt nnhị răng cối phệ thứ nhất hàm bên dưới mặt phải tất cả lổ sâu từ thời điểm cách đây rộng hai năm, lúc đầu chỉ đau nhói Khi thức nạp năng lượng lọt vào lổ sâu, kế tiếp bao gồm đau và nhức tự nhiên vào đêm tối. Mỗi lần đau bệnh nhân tự cài đặt thuốc uống. từ thời điểm cách đó 2 ngày, người bệnh thấy gồm một viên giết thịt nhỏ lồi ra sinh sống mặt bên cạnh nướu của răng này phải mang đến Bệnh viện RHM xin khám cùng chữa bệnh. IV.TIỀN SỬ 1.Bản thân a. Toàn thân – Không mắc các bệnh về rối loạn đông bị ra máu, ko mắc bệnh đường tim mạch, đái tháo đường… – Không mắc bệnh án mạn tính tiến triển – Không có tiên sử chấn thương b. Răng hàm phương diện – Nhổ R36 từ thời điểm cách đây một năm, không trám răng lần nào – Đánh răng ngày 2 lần: ban đêm trước khi ngủ, buổi sáng sau khi tỉnh dậy. Vừa tiến công dọc cùng tiến công ngang. 2. Gia đình: – Không ai mắc bệnh gì quan trọng đặc biệt tương quan.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án răng hàm mặt

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân. – Sinch hiệu ổn – Tổng trạng mức độ vừa phải, domain authority niêm mạc hồng, không phù, không tồn tại nốt xuất huyết bên dưới domain authority, tuyến đường cạnh bên khiêm tốn, hạch ngoại biên ko sờ thấy. 2. Cơ quan – Chưa phân phát hiện nay bệnh tật 3. Khám chuyên khoa 3.1.Khám hình dạng – Mặt cân xứng, ko sưng nề, biến dị, sờ không có u cục. – Khớp thái dương hàm ko nhức, chuyển động khớp đông đảo hai bên, không nghe giờ đồng hồ kêu nghỉ ngơi khớp. 3.2. Khám trong mồm. Khám khớp cắn: – Độ cắn phủ: răng cửa ngõ bên trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới. – Độ gặm chìa: khía cạnh không tính thân răng cửa bên dưới biện pháp khía cạnh vào thân răng cửa ngõ trên # 1,5mm. – Khớp gặm hạng Angle 1 Khám răng: – Vùng hàm 1,2: những răng không nhức, không thấy lỗ sâu, thám trâm không trở nên mắc kẹt tốt sụp lỗ. Không tất cả răng lung lay. – Vùng hàm 3: Mất R36.Các răng khác thông thường. – Vùng hàm 4: R46 gồm lỗ sâu Khủng trên mặt nnhì, d#3milimet, nạo không bẩn ngà mượt cùng thức ăn thấy con đường vào ống tủy, chuyển thám thoa vào người bị bệnh không có cảm xúc, gõ ngang , gõ dọc ko đau (-). Răng ko lung lay.Nướu ko sưng, khía cạnh bên cạnh gồm lỗ dò nhỏ dại, ấn vào ko đau, không tồn tại mủ chảy ra. Các răng khác bình thường.
Khám mô mềm: – Niêm mạc môi má , lưỡi hồng hào, không có vết bầm tím xuất xắc xuất máu. – Thắng môi má dính ở phần thông thường. – Các lỗ ống wharton, sternon ko sưng đỏ, nước bong bóng tiết ra thông thường. Khám mô nha chu: – Phần hàm I: Nướu màu hồng nphân tử, bề mặt lấm tấm da cam, làm ra gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai kiên cố. Có các cao răng trên nướu nghỉ ngơi mặt trong những răng cối béo. Thăm khám không tồn tại bị ra máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm II: : Nướu màu sắc hồng nhạt, bề mặt rục rịch domain authority cam, hình trạng gai nướu với viền nướu thông thường, nướu dẻo kiên cố. Bề phương diện cổ răng trơn tuột láng, không có cao răng trên với bên dưới nướu ngơi nghỉ mặt trong các răng cối mập. Thăm khám không thấy ra máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm – Phần hàm III: Nướu color hồng nhạt, bề mặt rục rịch domain authority cam, bản thiết kế gai nướu với viền nướu bình thường, nướu dai chắc hẳn. Có không nhiều cao răng bên trên nướu nghỉ ngơi phương diện trong các răng. Thăm xét nghiệm không tồn tại ra máu nướu. Độ sâu khe nướu # 0,5milimet – Phần hàm IV, V, VI: Nướu color hồng nphân tử, mặt phẳng lấm tấm domain authority cam, mẫu thiết kế tua nướu cùng viền nướu bình thường, nướu dẻo vững chắc. – Có các cao răng trên nướu với bên dưới nướu sống khía cạnh trong các răng, nhất là phương diện trong số răng cửa. Thăm đi khám gồm tan không nhiều tiết nướu màu đỏ tươi dễ chũm. Độ sâu khe nướu # đối chọi,5mm.

VI. CẬN LÂM SÀNG: – Phyên nơi bắt đầu R46: thấu quang quẻ xung quanh chóp d#3milimet, dây chằng giãn rộng.

VII.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt: Bệnh nhân chị em, 21 tuổi, vào viện do để chữa răng. Qua thăm khám lâm sàng phối hợp cận lâm sàng em rút ra các dấu triệu chứng sau: – Dấu triệu chứng viêm xung quanh chóp mãn gồm lỗ dò R46: Tiền sử có lần đau của viêm tủy cấp cho. Khám thấy lỗ sâu bự cùng bề mặt nnhì, thấy lộ ống tủy, chuyển thám trâm vào ống tủy bệnh nhân không có xúc cảm, gõ ngang, gõ dọc không nhức.Có lỗ dò sống nướu khía cạnh kế bên – Xquang quẻ tất cả thấu quang quẻ quanh chóp d# 3milimet. – Mất R36 – Dấu hội chứng viêm nướu cao răng cường độ trung bình: Hầu hết các vùng đều có cao răng, đặc biệt là phân vùng V, thăm khám gồm chảy máu. 2. Chẩn đân oán – R46 viêm quanh chóp mãn có lỗ dò – Mất R36 – Viêm nướu cao răng cường độ trung bình

VIII. ĐIỀU TRỊ – Cạo cao bằng khôn xiết âm cùng làm cho láng. – Nhổ R46 – Phục hình R36, R46 bởi Implant hoặc cầu R35- R37 và R45- R47.

IX. TIÊN LƯỢNG – Bệnh khiến trở nên bệnh tại chổ buộc phải sau thời điểm nhổ R46 nạo sạch ổ nhiểm trùng tiên lượng xuất sắc.

X. DỰ PHÒNG – Khám răng thời hạn 6 tháng một đợt nhằm phát hiện sớm cùng điều trị đúng lúc những thanh lịch tmùi hương. – Tăng cường lau chùi răng miệng đúng phương pháp.

 TRỊNH ĐÌNH QUANG Lớp CKI RHM 2015-2016  Bệnh án nội nha siêng sâu CHỨNG CHỈ NỘI NHA

ĐiểmNhận xét của thầy :

II. Lý bởi vào viện: Răng ê buốt lúc uđường nước giá và lúc bị lọt thức ăn uống.

III. Bệnh sử : Theo lời khai của căn bệnh nhân: Trên răng cối Khủng đầu tiên hàm bên dưới mặt phải gồm xuất hiện một lỗ sâu vẫn lâu. Lỗ sâu tất cả mầu black nằm cùng bề mặt nnhị to khoảng tầm bằng đầu que tăm, cơ mà không bao giờ gây đau tốt giận dữ gì cả. Tuy nhiên khoảng tầm một tuần trước trong khi vẫn ăn uống hoa quả thì bị hạt hoa quả nhét vào lỗ sâu tạo đau nhói sau một chút ít thì không còn. Sau đó người mắc bệnh lấy tăm khui ra và thấy lỗ sâu to nhiều hơn hồi xưa. Kể trường đoản cú lúc đó, mỗi khi nạp năng lượng món ăn bị nhét vào hoặc uống nước giá thì cảm xúc ê buốt lại xuất hiện rồi hết ngay sau đó. Vì sợ răng đã ngày càng nặng rộng bắt buộc sáng sủa hôm nay bệnh nhân vào viện RHM Bệnh viện xin xét nghiệm với khám chữa.

Xem thêm: Cách Trị Ra Mồ Hôi Tay Chân: Cách Chữa Trị Hiệu Quả, 10 Cách Trị Mồ Hôi Tay Đơn Giản Tại Nhà


IV.
Tiền sử : 1.Bản thân · Sống khỏe khoắn. · Không gồm lịch sử từ trước chấn thương . · Không mắc các bệnh tật toàn thân quan trọng · Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới phía bên trái có lỗ sâu sẽ lâu. 2)Gia đình : · Không ai mắc bệnh tật gì đặc biệt quan trọng. 3)Xã hội : · Không tất cả gì đặc biệt quan trọng.

V. Thăm xét nghiệm hiện thời : 1. Toàn trạng : Tổng trạng mức độ vừa phải, domain authority niệm mạc hồng, ko phù, ko xuất máu dưới da, tuyến đường sát nhỏ bé, hạch ngoại biên ko sờ thấy. · Mạch : 75 l/phút ít. · Nhiệt : 370 C · HA : 120/70 mmhg

2. Khám chăm khoa răng cấm khía cạnh : 2.1. Khám ngoại trừ mặt: · Mặt tương xứng hai bên, không phù nề , biến tấu. · Da hồng nhạt, không có vết sẹo hay lỗ dò. · Sờ cùng ấn tự phía bên ngoài người bị bệnh ko nhức, không phạt hiện tại dấu hiệu u cục giỏi hạch nước ngoài biên.

2.2. Khám trong miệng: a. Khám khớp cắn: · Bệnh nhân gồm khớp gặm trực thuộc một số loại I Angle, há miệng to thông thường # 3,5centimet, mặt đường há ngậm trực tiếp, không nhức. · Các răng white color sáng sủa, thu xếp mọi đặn bên trên cung hàm. · Đường cong Spee đều đặn, đối xứng phía hai bên, đướng cong willson thẳng.

b. Khám mô mềm: · Niêm mạc môi, má, khẩu dòng với sàn mồm quyến rũ, trót lọt trơn mầu hồng nhạt. · Niêm mạc nướu bám với nướu tách trơn trơn, mầu hồng nhạt cùng gồm rục rịch da cam. · Mật độ nướu snạp năng lượng chắc chắn, ôm gần cạnh cổ răng, cao răng với vết dính lượng ít, không tồn tại túi nha chu, nướu viền không biến thành viêm. · Vùng nướu xung quanh các răng không có lốt bỗng dưng, viêm loét, dò mủ xuất xắc chảy máu, ko nhức. · Lưỡi vận động vào giới hạn thông thường, không nhức, những gai lưỡi với niêm mạc thướt tha màu trắng hồng.

c. Khám răng: · Vùng hàm I và II các răng số 8 đã mọc đầy đủ, thẳng sản phẩm bên trên cung hàm. · Cao răng với dấu dính lượng ít, đa số là sinh sống mặt trong khoảng thời gian gần cổ răng, không tồn tại răng sâu. · Vùng hàm III và hàm IV các răng vẫn mọc tương đối đầy đủ, và sắp xếp thẳng mặt hàng bên trên cung hàm. · Vùng hàm IV, có tương đối nhiều bựa thiết bị nạp năng lượng bám vào xung quanh răng rộng những vùng không giống. · Trên khía cạnh nnhì của R46 xuất hiện một lỗ sâu khổng lồ #3*3milimet, bên phía trong đựng đầy thức ăn cùng chất hoại tử. · Lấy thức ăn uống từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu xoàn nhạt, chúa đày nkê mủn, người bệnh ê buôt nhẹ quan trọng lúc xịt nước lạnh thì bệnh nhân bao gồm xúc cảm nhói nhức. · Lấy không còn ncon kê mượt để lại đáy lỗ sâu rộng rộng miệng, hình lòng chảo cùng gồm mầu quà nhạt, không tồn tại điểm lộ tủy. · Gõ ngang gõ dọc răng các không đau. · Răng dĩ nhiên, ko lung lay,cắn nhì hàm ko nhức. · Các răng còn sót lại trong số lượng giới hạn bình thường.

Khám răng:

*
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
*
*
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III

Sâu ngà sâu Sơ thứ răng

3. Khám hệ thống body : 1. Tim mạch: – Không hồi thích hợp. – Nhịp tlặng phần lớn, T1,T2 rõ – Không nghe tiếng tim bệnh án. 2.Hô hấp : – Không ho, không khó thở. – Rì rào truất phế nang nghe rõ 2 bên. – Không nghe rale 3.Tiêu hoá : -Ăn uống, đi ỉa bình thường. – Không nôn, ảm đạm ói. -Bụng mềm, ko chướng. -Các điểm tiêu hoá ấn không đau. 4.Thận huyết niệu : -Không đái buốt, tiểu rắt. -Nước đái vào. -Chạm thận, bập bồng thận bé nhỏ. -Các điểm niệu quản ngại bên trên giữa ấn ko đau. 5.Cơ- xương,khớp: – Không teo cơ cứng khớp. – Các khớp chuyên chở vào giới hạn bình thường. 6.Các phòng ban khác : -Chưa phạt hiện bệnh tật.

VI. Cận lâm sàng : X – Quang : Trên phim hàm chếch đề nghị phạt hiện nay R46 gồm lỗ sâu nhưng lại còn phân cách cùng với è tủy một lớp cản quang đãng khoảng chừng 1milimet. Hình ánh vùng quanh chóp vào số lượng giới hạn bình thường, laminadura liên tục. VII. Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán : 1. Tóm tắt : Bệnh nhân con gái, 19 tuổi, vào viện lỗ sâu bên trên răng cối béo đầu tiên hàm dưới bên cần khiến ê buốt khi uđường nước giá buốt xuất xắc khi bị lọt thức nạp năng lượng. Qua thừa trinh bệnh dịch sử, khám lâm sàng cùng cận lâm sàng em rút ra các lốt bệnh sau: (1) Bệnh sử sâu R46: – Trên răng này đang mở ra lỗ sâu mầu Đen vẫn lâu nhưng không tạo đau ê hay khó tính. – Cách phía trên khoảng một tuần lễ trong lúc ăn hoa trái bị phân tử hoa quả lọt vào lỗ sâu tạo ê buốt sau đó 1 thời điểm thì hết. Sau Lúc khui thức nạp năng lượng ra thì thấy lỗ sâu to ra nhiều thêm. – Càng ngày thức nạp năng lượng lọt được vào lỗ sâu càng dễ dãi hơn trước đây và ban đầu khiến tức giận lúc uđường nước giá tốt khi bị thức nạp năng lượng lọt vào. (2) Dấu bệnh sâu nkê sâu R46: – Trên khía cạnh nnhì của R46 xuất hiện thêm một lỗ sâu lớn #3*3milimet, bên trong cất đầy thức ăn cùng chất hoại tử. – Lấy thức ăn từ bỏ lỗ sâu ra để lộ lòng lỗ sâu mềm, mầu xoàn nphân tử, chúa đày ncon kê mủn, người mắc bệnh ê buôt vơi đặc biệt Khi phun nước lạnh thì người mắc bệnh bao gồm cảm xúc nhói nhức. – Lấy không còn ngà mượt còn lại lòng lỗ sâu rộng rộng mồm, hình lòng chảo cùng tất cả mầu vàng nhạt không tồn tại điểm lộ tủy. – Cơn vì kích phù hợp sảy ra lúc đổi khác ánh sáng hoặc bị thức nạp năng lượng nhét vào. – Đau buốt vẻ bên ngoài nháng qua cùng hêt tức thì nhanh chóng, nhức trên nơi với không có phía lan với không đề xuất uống thuốc giảm nhức – Gõ ngang gõ dọc răng hầu như ko nhức. – Răng vững chắc, ko lung lay,cắn nhị hàm không nhức. Qua những lốt triệu chứng bên trên em gồm chẩn đân oán ban đầu : Sâu ngà sâu bên trên R46.

2.Biện luận : Trước hết là về chẩn đoán thù : Trên người bệnh này em chẩn đân oán R46 sâu nkê sâu đã tương đối rõ: Ø Tiền sử R36 đã mở ra lỗ sâu mầu đen vẫn lâu tuy nhiên không gây đau ê tuyệt tức giận. Ø Cách trên đây khoảng tầm 1 tuần trong những khi ăn uống hoa quả bị phân tử trái cây lọt được vào lỗ sâu gây ê buốt sau một dịp thì hết. Sau lúc khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to thêm. Ø Càng ngày thức nạp năng lượng lọt được vào lỗ sâu càng thuận tiện hơn trước đây cùng bắt đầu gây giận dữ lúc uđường nước rét tuyệt Lúc bị thức ăn lọt vào. Ø Trên khía cạnh nnhì của R46 mở ra một lỗ sâu khổng lồ #3*3mm, bên phía trong cất đầy thức ăn uống và chất hoại tử. Ø Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra nhằm lộ lòng lỗ sâu mượt, mầu vàng nhạt, chúa đày ncon kê mủn, người bệnh ê buôt vơi đặc biệt lúc xịt nước giá buốt thì người bị bệnh tất cả cảm hứng nhói nhức. Ø Lấy hết nkê mềm vướng lại đáy lỗ sâu rộng lớn rộng miệng, hình lòng chảo và có mầu xoàn nphân tử không tồn tại điểm lộ tủy. Ø Cơn vị kích thích sảy ra Khi biến đổi ánh sáng hoặc bị thức ăn nhét vào. Ø Đau buốt kiểu nhoáng qua cùng hêt tức thì mau lẹ, nhức trên địa điểm với không có phía lan và ko nên uống thuốc sút nhức Ø Gõ ngang gõ dọc răng phần đông ko nhức. Ø Răng kiên cố, ko lung lay,cắn nhì hàm không nhức.