MẪU BỆNH ÁN HẬU PHẪU

      14

Bệnh án sau phẫu thuật tuần 7 – Phan Minch Phúc – Y2012B – Tổ2


I.HÀNH CHÁNH

Họ với tên: Nguyễn Công Thành

Tuổi: 43

Giới: Nam.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án hậu phẫu

Nghề nghiệp: Nhân viên văn uống chống.

II. LÍ DO NHẬPhường. VIỆN:  Đau bụng ngày 2.

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 tuần, BN bất ngờ đột ngột cảm giác đau ê ẩm vùng thượng vị một ngày dài, không tương quan bữa ăn, không lan, ko tư thay bớt nhức , không kèm bi thảm mửa, ko mửa, ko sốt. BN nghĩ về vì chưng nhức dạ dày tiếp tục tái phát phải từ bỏ ý ra công ty dung dịch download thuốc uống nhưng mà không đáp ứng.

Buổi buổi tối trước ngày NV, BN thấy nhức cùng với triệu bệnh như bên trên, thỉnh phảng phất đau quặn lên vài giây rồi hết.

BN knhì vẫn nhà hàng siêu thị được, đi ỉa bình thường, nước tiểu màu tiến thưởng sậm, da xoàn lên với ngứa ngáy khó chịu nhiều => nhập viện Bv115

Diễn tiến từ ngày nhập viện đến lúc khám: BN được truyền thuốc con đường TM => còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đã không còn nóng, da sút kim cương, vẫn tồn tại ngứa. Tiêu đái bình thường.

BN được phẫu thuật rút stent OMC, bây giờ sẽ thấy bớt nhức vùng thượng vị, bao gồm sốt (38oC), ẩm thực ăn uống được, tiêu đái thông thường.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi con đường mật tại Bv115 bằng ERCP + đặt stent con đường mật (hơn 1 mon trước).

-Nội khoa:

Viêm dạ dày (>10 năm).

Viêm gan siêu vi B (>5 năm).

Thói quen: thuốc lá cùng rượu bia ít.

-Chưa ghi thừa nhận chi phí căn không phù hợp.

2. Gia đình: không ghi nhận không bình thường.

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

BN nằm ngửa lưng, mê NKQĐặt đồ vật soi ống mượt từ bỏ miệng mang đến tá tràng D2, nhú Vater ở trong phần hay gặp gỡ, có 1 stent nhựa OMCRút stent vật liệu bằng nhựa, thông dao cắt vào nhú, , bơm cản quang đãng thấy OMC giãn #14mm có nhiều sỏi bùn OMC.Cắt thêm cơ Oddi đầy đủ rộng, dùng rọ mang không còn sỏi bùn, bơm rửa sạch mát.Nhú Vater rỉ không nhiều máu đang cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều kĩRút ít thiết bị soi

Theo dõi: Chảy ngày tiết tại nhụ Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng quát:

-Sinc hiệu:

+BN thức giấc, xúc tiếp tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: đôi mươi lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám toàn thân:

+Da niêm xoàn, kết mạc mắt xoàn.

+Hạch ngoại biên không sờ đụng, ko tĩnh mạch cổ nổi, tuyến gần kề ko to, đưa ra ấm.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động cầm tay theo nhịp thsinh sống, không teo kéo cơ thở phụ

Không tất cả vệt sao mạch.

Tlặng phần đa, T1, T2 rõ.

Phổi vào, không rale căn bệnh lí

Khám bụng:

Bụng cân đối, cầm tay theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ.

Không sẹo phẫu thuật cũ.

Nhu động ruột 9l/phút ít, âm nhan sắc không đảm bảo, chiều cao gan 8centimet, rung gan (-).

Bụng mềm, ko chướng, gõ vang.

Xem thêm: Cách Làm Côn Nhị Khúc Bằng Ống Nhựa, Pvc Cực Chất ⛓️

Ấn nhức vơi vùng thượng vị, nặng nề hơn nghỉ ngơi HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ cơ sở khác: chưa ghi thừa nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 43 tuổi. Lí vị nhập viện: sôi bụng ngày 2.

TCCN: BN đau thắt thường xuyên, bất ngờ đột ngột, tăng cao, vã các giọt mồ hôi, nóng giá run, ko bốn chũm giảm đau

BN vẫn đại tiện bình thường, thủy dịch color rubi sậm, da rubi lên và ngứa ngáy khó chịu các.

TCTT: Sốt

Bụng mượt, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn thế nữa làm việc HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:  Nhiễm trùng mặt đường mật vày sỏi (nghi tắc stent).

X. CẬN LÂM SÀNG:


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chánh

– Họ tên BN: Nguyễn Văn uống T, 31 tuổi, giới tính: Nam

– Khoa: Ngoại tổng thể, buồng 420

– Lý vày nhập viện: Đau bụng

– Khám sau phẫu thuật 4 ngày tiếp theo phẫu thuật nội soi viêm ruột vượt cấp

2. Phận bệnh dịch sử

– Triệu hội chứng cơ năng:

Cách nv một ngày, BN bất ngờ đột ngột nhức thượng vị, đau ê ẩm, ko lan, ko tư vắt bớt nhức, ko nôn mửa, không nóng, tiêu tiểu thông thường -> nv Nhà Bnai lưng được chích 2 mũi thuốc ( ko rõ loại) thì thấy giảm nhức, được chản đoán: TD VRT.

Cách nv 7 tiếng, BN đau hố chậu đề nghị, nhức quặng từng lần, ko lan kèm nóng (380C), không nôn ói, tiêu tiểu bình thường -> đưa viện 115

– Triệu chứng thực thể:

+ Sinc hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, Nhiệt 38,50C Nhịp thsống 20l/p

+ Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc giỏi, thể trạng mức độ vừa phải, domain authority niêm bình thường

+ Tim: T1T2 đều

+ Phổi: ko rale dịch lý

+ Bụng: Mềm, phẳng, làm phản ứng dội ¼ bụng bên dưới phải.

– Cận lăm sàng:

+ Huyết học:

WBC: 14,57 k/µl%Neu: 72,3 %RBC: 4,59 M/µlHgb: 14 g/dlHct: 42,7 %PLT: 174 k/µl

+ Đông máu: INR: 1.20

+ Siêu âm bụng:

*
Vùng hố chậu đề nghị tất cả cấu tạo hình ống hấp thụ, d = 8,6 mm

Dấu hình bia (+), vết ngón tay (+)Kết luận: TD viêm ruột thừa

– Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp

– Pmùi hương pháp mổ: Cắt ruột thừa qua nội soi

3. Diễn tiến cuộc mổ:

– Quan cạnh bên thấy ruột quá viêm mủ rõ – mạc nối bao.– Cắt đốt mạc treo ruột vượt. Kẹp cội ruột vượt = hemoloch– Cắt bờ lấy qua trocar HC (T), lấy gửi GPB– Kiểm tra cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều kỹ– Kiểm tra hồi tràng bình thường– Lau sạch sẽ ổ bụng

– Đếm đủ số gạc đã thực hiện.– Đóng những lỗ trocar– Kết thúc phẫu thuật

*
4. Tiền căn

– Nội khoa: chưa ghi dấn bất thường

– Ngoại khoa: không ghi thừa nhận bất thường

5. Phần sau mổ

a, Diễn tiến tự thời gian phẫu thuật cho lúc thăm khám

– Bệnh nhân thức giấc, xúc tiếp tốt, không sốt

– Tyên hầu như, phổi trong.

– Trung một thể, đại tiện thông thường.

– Vết tmùi hương lành, tương đối nhức, không rỉ dịch,huyết, ko sưng viêm tấy đỏ

– Khám toàn thân

+ BN thức giấc, tiếp xúc xuất sắc, tổng trạng trung bình

+ SH: Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

+Da niêm: không xanh tươi, ko tiến thưởng da, không tím tái

+ Dấu véo da: da đàn hồi tốt

+ Không ngón tay dùi trống

+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng khổng lồ, không cứng chắc hẳn, ko di động

– Khám ngực

+ Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

+ Phổi vào, rì rào phế truất nang bình thường, mỏm tim con đường trung đòn- liên sườn 5

– Khám bụng

+ Bụng bằng phẳng, di động cầm tay theo nhịp thở, không cphía, không cứng.

+ Nhu rượu cồn ruột: âm sắc cao vừa đề nghị, không giờ đồng hồ thổi rượu cồn mạch, không giờ đồng hồ rửa màng bụng, không giờ óc ách

+ Bụng gõ trong

+ Vết mổ nội soi sống hố chậu cần, rốn cùng hạ vị lành, ko rỉ dịch, huyết, ko sưng viêm, không tồn tại ống dẫn giữ ổ bụng.

– Khám các cơ sở khác: ko ghi thừa nhận không bình thường.

6. Đặt vấn đề

– BN phái nam, 31 tuổi, hậu phẫu 4 bữa sau phẫu thuật nội soi viêm ruột quá cấp

– Vêt thương ở bụng lành, ko rỉ dịch máu

– Không gồm ống dẫn lưu lại ổ bụng

– Bn ko sốt

7. Chẩn đoán sơ bộ

– Bn lành xuất sắc phục hồi sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

Read Full Post »


Hành chính:

Lí vì chưng nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P)

Bệnh sử:

-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 khối phồng vùng bẹn (P), xuất hiện thêm Lúc vận tải những cùng lúc ho tạo nhức nhiều sinh hoạt vùng bẹn (P), khi ở xuống thì khối phồng đẩy lên được. BN ko mửa hay bi thương nôn, không sốt, tiểu tiện bình thường.

– TCTT:– Khối phồng vùng bẹn (P) form size 3×4 cm, mật trang bị mềm, tròn đối xứng 2 bên, mặt phẳng nhẵn, nhức, ấn xẹp, ko kẹt.– Nghiệm pháp đụng ngón: khối bay vị trồi ra va lòng ngón tay.– Nghiệm pháp chứa lỗ bẹn sâu: kân hận bay vị vẫn trồi ra được.

– CLS:

1. CTMWBC 8.58 K/µLNEU 5.08 K/µLLYM 2.27 K/µLRBC 4.15 M/µLHgb 13.3 g/dLHct 37.3 %

2. Sinc hóa máuGlucose 100 mg/dLBUN 10.4 mg/dLCreatinin 0.84 mg/dL

3. Siêu âm tổng quát màu:

-Các quai ruột đọng dịch tăng nhu động-Có hình hình họa quai ruột ở vùng bẹn (P) Khi có tác dụng nghiệm pháp cố kỉnh sứcKL: Thoát vị bẹn (P)Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động

*

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn (P) trực tiếp

Chẩn đân oán sau mổ: Thoát vị bẹn (P) trực triếp

– Bn nằm ngửa được mê NKQ . rạch da theo mặt đường phân giác bẹn (P) .Qua cân nặng cơ chéo cánh ko kể thấy kăn năn thoát vi bẹn (P) nhỏ . Cân cơ chéo ngoài , dây chằng bẹn và củ mu xác minh rõ. Sàn bẹn tương đối yếu– Xử lý : mở bao túi bay vị thấy quai ruột non hồng hào có nhu động, gửi quai ruột cùng mạc nối vào trong ổ bụng– Phục hồi thành bẹn bởi mãnh ghép propylen theo phương pháp Lichsteinstein– Kiểm tra cầm máu xuất sắc , qui định đủ– Khâu cân nặng cơ chéo cánh ngoài cùng đóng bụng theo lớp– Tiên lượng nguy cơ tái phát cao

Diễn tiến tự cơ hội phẫu thuật mang đến dịp khám:– Bn thức giấc , đang rút ít thông tè , đang trung một thể được , đi lại độ 2, ẩm thực ăn uống thông thường, tiêu lượng không nhiều, đã từng đi đái được.– Phổi ko nghe rales bệnh lý.– Sinh hiệu : mạch 76 l/pHA : 120/70 mmHgnhịp thở : đôi mươi l/pt: 37oC– Da niêm hồng– Vết mổ vùng bẹn (P) khô , ko phù nại , không sưng phù ko vết loét hoại tử, ít đau.

Tiền căn:-Bản thân:+Ngoại khoa: Mổ đường tiền liệt (3-4 năm)+Nội khoa: Chưa ghi dấn bất thường+Táo bón tởm niên

-Gia đình:+Chưa ghi nhận bất thường

Sinch hiệu:Mạch: 80l/pHuyết áp:120/80 mmHgNhiệt độ:37 độ CNhịp thở:20 l/p

1)Toàn trạng:-Bn tỉnh giấc,tiếp xúc tốt, thể trạng mức độ vừa phải.-Không rubi mắt,tiến thưởng domain authority. Da niêm hồng hào.-Hạch nước ngoài vi không sờ chạm.-Không tất cả ngón tay dùi trống-Không tất cả tĩnh mạch cổ nổi, tuyến đường gần kề không sờ chạm

2)Khám ngực:+ Nhìn: Lồng ngực bằng phẳng, di động cầm tay hồ hết theo nhịp thsống, có lốt sao mạch, ko phụ nữ hóa đường vú, không co kéo cơ hô tiêu thụ, ko sẹo mổ cũ, ko tuần trả bàng hệ

+ Tim:– Nhịp tim những, tần số 80 l/ph– Mỏm tim sinh sống liên sườn 4 con đường trung đòn T, diện đập 2cm– T1, T2 gần như, rõ– ko rung miêu, không âm thổi bệnh tật.

+ Phổi:– Rì rào êm vơi cả hai phế trường.– Phổi gõ vào, không rales bệnh lý

3)Khám bụng:+ Nhìn : Di rượu cồn phần đông theo nhịp thở, bụng phẳng phiu, ko cphía. Rốn ko lồi, không thấy lỗ rò hay lốt bầm xung quanh rốn. Không thấy tuần trả bàng hệ. Không thấy khối hận u bên trên thành bụng. Không thấy tín hiệu rắn bò.+ Nghe:Nhu hễ ruột: có âm sắc thông thường, tần số khoảng chừng 5 lần/ phút. Không nghe thấy giờ thổi cồn mạch chủ bụng, động mạch thận, không tồn tại âm thổi gan.+ Gõ : Chiều cao gan (theo con đường trung đòn): khoảng 11centimet. ko mất vùng đục trước gan. ko gõ đục vùng thấp+ Sờ: Bụng mượt, không có điểm nhức khu trú, phản nghịch ứng thành bụng (-), phản ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), chạm thận (-) cầu bóng đái (-). Dấu hiệu cơ thắt lưng (-), dấu hiệu cơ bịt (-).

4) Khám vùng bẹn:Vết mổ làm việc vùng bẹn (P) tuy vậy tuy nhiên, phương pháp nếp bẹn 2cm lành giỏi, không ri dịch, không phù vật nài, ko sưng phù.

5) Các hệ cơ sở khác: Chưa ghi nhận phi lý.

Đặt vấn đề:

Bn phái mạnh, 71 t, hậu phẫu thoát vị bẹn (P) trực tiếp ngày 5, có các vụ việc sau:– Không có HC lây lan trùng– Vết phẫu thuật lành tốt, không rỉ dịch, ko phù vật nài, sưng tấy– Đã siêu thị, tiểu, trung nhân thể được, tiêu lượng ít.

Chẩn đoán lâm sàng:

Hậu phẫu phẫu thuật thoát vi bẹn (P) thẳng có tái tạo thành bụng bởi mhình ảnh ghxay prolene theo phương thức Lichsteiner chứng trạng ổn

Biện luận lâm sàng:

BN nam, 71 tuổi, phục hồi sau phẫu thuật ngày thứ 5 với chẩn đoán thù sau mổ: bay vị bẹn (P) trực tiếp, phương thức mổ Lichsteinstein. Khám hậu phẫu ngày sản phẩm 5, tổng trạng BN xuất sắc, phục sinh giỏi, nhu cồn ruột sẽ vận động, BN đã thấy không nhiều nhức vết phẫu thuật. Không thấy mảng bầm máu dưới vết phẫu thuật, vết phẫu thuật không thể sưng tấy, không phù vật nài, vứt bỏ biến đổi hội chứng nhễm trùng lốt phẫu thuật .BN không tồn tại dấu hiệu mất máu cung cấp, hoàn toàn có thể thải trừ trở nên chứng ra máu. Không thấy khối hận bay vị trở về Khi BN rặn. Nước đái vàng vào, đào thải được lây nhiễm trùng tè. Nhìn tầm thường, BN bao gồm tiên lượng tốt, ko phân phát hiện tại các biến đổi bệnh cấp cho với lây nhiễm trùng lốt mổ. Tuy nhiên vẫn còn đấy yêu cầu quan sát và theo dõi nguy cơ tiềm ẩn nhiễm trùng vệt phẫu thuật hậu phẫu và sinch hiệu người mắc bệnh.

Chẩn đoán thù xác định:

Hậu phẫu mổ thoát vi bẹn (P) trực tiếp tất cả tái chế tác thành bụng bởi mhình họa ghxay prolene theo phương pháp Lichsteiner triệu chứng ổn