Mẫu Bệnh Án Hậu Phẫu

      363

Bệnh án hậu phẫu tuần 7 – Phan Minh Phúc – Y2012B – Tổ2


I.HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Nguyễn Công Thành

Tuổi: 43

Giới: Nam.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án hậu phẫu

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.

II. LÍ DO NHẬP VIỆN:  Đau bụng ngày 2.

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 tuần, BN đột ngột cảm thấy đau ê ẩm vùng thượng vị cả ngày, không liên quan bữa ăn, không lan, không tư thế giảm đau , không kèm buồn nôn, không nôn, không sốt. BN nghĩ do đau dạ dày tái phát nên tự ý ra nhà thuốc mua thuốc uống nhưng không đáp ứng.

Buổi tối trước ngày NV, BN thấy đau với triệu chứng như trên, thỉnh thoảng đau quặn lên vài giây rồi hết.

BN khai vẫn ăn uống được, đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều => nhập viện Bv115

Diễn tiến từ ngày nhập viện đến lúc khám: BN được truyền thuốc đường TM => còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đã hết sốt, da bớt vàng, vẫn còn ngứa. Tiêu tiểu bình thường.

BN được phẫu thuật rút stent OMC, hiện tại đã thấy giảm đau vùng thượng vị, có sốt (38oC), ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi đường mật tại Bv115 bằng ERCP + đặt stent đường mật (hơn 1 tháng trước).

-Nội khoa:

Viêm dạ dày (>10 năm).

Viêm gan siêu vi B (>5 năm).

Thói quen: thuốc lá và rượu bia ít.

-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

BN nằm ngửa, mê NKQĐặt máy soi ống mềm từ miệng đến tá tràng D2, nhú Vater ở vị trí thường gặp, có 1 stent nhựa OMCRút stent nhựa, thông dao cắt vào nhú, , bơm cản quang thấy OMC giãn #14mm có nhiều sỏi bùn OMC.Cắt thêm cơ Oddi đủ rộng, dùng rọ lấy hết sỏi bùn, bơm rửa sạch.Nhú Vater rỉ ít máu đã cầm máu kĩRút máy soi

Theo dõi: Chảy máu tại nhú Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Tổng quát:

-Sinh hiệu:

+BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám toàn thân:

+Da niêm vàng, kết mạc mắt vàng.

+Hạch ngoại biên không sờ chạm, không tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không to, chi ấm.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Không có dấu sao mạch.

Tim đều, T1, T2 rõ.

Phổi trong, không rale bệnh lí

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

Không sẹo mổ cũ.

Nhu động ruột 9l/phút, âm sắc không cao, chiều cao gan 8cm, rung gan (-).

Bụng mềm, không chướng, gõ vang.

Xem thêm: Cách Làm Côn Nhị Khúc Bằng Ống Nhựa, Pvc Cực Chất ⛓️

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, nặng hơn ở HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 43 tuổi. Lí do nhập viện: đau bụng ngày 2.

TCCN: BN đau quặn liên tục, đột ngột, tăng dần, vã mồ hôi, sốt lạnh run, không tư thế giảm đau

BN vẫn đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều.

TCTT: Sốt

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn ở HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:  Nhiễm trùng đường mật do sỏi (nghi tắc stent).

X. CẬN LÂM SÀNG:


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chánh

– Họ tên BN: Nguyễn Văn T, 31 tuổi, giới tính: Nam

– Khoa: Ngoại tổng quát, buồng 420

– Lý do nhập viện: Đau bụng

– Khám hậu phẫu 4 ngày sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

2. Phận bệnh sử

– Triệu chứng cơ năng:

Cách nv 1 ngày, BN đột ngột đau thượng vị, đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, không nôn ói, không sốt, tiêu tiểu bình thường -> nv Nhà Bè được chích 2 mũi thuốc ( không rõ loại) thì thấy bớt đau, được chản đoán: TD VRT.

Cách nv 7 tiếng, BN đau hố chậu phải, đau quặng từng cơn, không lan kèm sốt (380C), không nôn ói, tiêu tiểu bình thường -> chuyển viện 115

– Triệu chứng thực thể:

+ Sinh hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, Nhiệt 38,50C Nhịp thở 20l/p

+ Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm bình thường

+ Tim: T1T2 đều

+ Phổi: không rale bệnh lý

+ Bụng: Mềm, phẳng, phản ứng dội ¼ bụng dưới phải.

– Cận lăm sàng:

+ Huyết học:

WBC: 14,57 k/µl%Neu: 72,3 %RBC: 4,59 M/µlHgb: 14 g/dlHct: 42,7 %PLT: 174 k/µl

+ Đông máu: INR: 1.20

+ Siêu âm bụng:

*
Vùng hố chậu phải có cấu trúc hình ống tiêu hóa, d = 8,6 mm

Dấu hình bia (+), dấu ngón tay (+)Kết luận: TD viêm ruột thừa

– Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp

– Phương pháp mổ: Cắt ruột thừa qua nội soi

3. Diễn tiến cuộc mổ:

– Quan sát thấy ruột thừa viêm mủ rõ – mạc nối bao.– Cắt đốt mạc treo ruột thừa. Kẹp gốc ruột thừa = hemoloch– Cắt bờ lấy qua trocar HC (T), đem gửi GPB– Kiểm tra cầm máu kỹ– Kiểm tra hồi tràng bình thường– Lau sạch ổ bụng

– Đếm đủ số gạc đã sử dụng.– Đóng các lỗ trocar– Kết thúc phẫu thuật

*
4. Tiền căn

– Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

5. Phần sau mổ

a, Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt

– Tim đều, phổi trong.

– Trung tiện, đại tiện bình thường.

– Vết thương lành, hơi đau, không rỉ dịch,máu, không sưng viêm tấy đỏ

– Khám toàn thân

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

+ SH: Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

+Da niêm: không xanh xao, không vàng da, không tím tái

+ Dấu véo da: da đàn hồi tốt

+ Không ngón tay dùi trống

+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng to, không cứng chắc, không di động

– Khám ngực

+ Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

+ Phổi trong, rì rào phế nang bình thường, mỏm tim đường trung đòn- liên sườn 5

– Khám bụng

+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không cứng.

+ Nhu động ruột: âm sắc cao vừa phải, không tiếng thổi động mạch, không tiếng cọ màng bụng, không tiếng óc ách

+ Bụng gõ trong

+ Vết mổ nội soi ở hố chậu phải, rốn và hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm, không có ống dẫn lưu ổ bụng.

– Khám các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường.

6. Đặt vấn đề

– BN nam, 31 tuổi, hậu phẫu 4 ngày sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

– Vêt thương ở bụng lành, không rỉ dịch máu

– Không có ống dẫn lưu ổ bụng

– Bn không sốt

7. Chẩn đoán sơ bộ

– Bn lành tốt sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

Read Full Post »


Hành chính:

Lí do nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P)

Bệnh sử:

-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 khối phồng vùng bẹn (P), xuất hiện khi đi lại nhiều và khi ho gây đau nhiều ở vùng bẹn (P), khi nằm xuống thì khối phồng đẩy lên được. BN không nôn hay buồn nôn, không sốt, tiểu tiện bình thường.

– TCTT:– Khối phồng vùng bẹn (P) kích thước 3×4 cm, mật đồ mềm, tròn đối xứng 2 bên, bề mặt nhẵn, đau, ấn xẹp, không kẹt.– Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị trồi ra chạm lòng ngón tay.– Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: khối thoát vị vẫn trồi ra được.

– CLS:

1. CTMWBC 8.58 K/µLNEU 5.08 K/µLLYM 2.27 K/µLRBC 4.15 M/µLHgb 13.3 g/dLHct 37.3 %

2. Sinh hóa máuGlucose 100 mg/dLBUN 10.4 mg/dLCreatinin 0.84 mg/dL

3. Siêu âm tổng quát màu:

-Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động-Có hình ảnh quai ruột ở vùng bẹn (P) khi làm nghiệm pháp gắng sứcKL: Thoát vị bẹn (P)Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động

*

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn (P) trực tiếp

Chẩn đoán sau mổ: Thoát vị bẹn (P) trực triếp

– Bn nằm ngửa được mê NKQ . rạch da theo đường phân giác bẹn (P) .Qua cân cơ chéo ngoài thấy khối thoát vi bẹn (P) nhỏ . Cân cơ chéo ngoài , dây chằng bẹn và củ mu xác định rõ. Sàn bẹn tương đối yếu– Xử lý : mở bao túi thoát vị thấy quai ruột non hồng hào có nhu động, đưa quai ruột và mạc nối vào trong ổ bụng– Phục hồi thành bẹn bằng mãnh ghép propylen theo phương pháp Lichsteinstein– Kiểm tra cầm máu tốt , dụng cụ đủ– Khâu cân cơ chéo ngoài và đóng bụng theo lớp– Tiên lượng nguy cơ tái phát cao

Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc khám:– Bn tỉnh , đã rút thông tiểu , đã trung tiện được , vận động độ 2, ăn uống bình thường, tiêu lượng ít, đã đi tiểu được.– Phổi không nghe rales bệnh lý.– Sinh hiệu : mạch 76 l/pHA : 120/70 mmHgnhịp thở : 20 l/pt: 37oC– Da niêm hồng– Vết mổ vùng bẹn (P) khô , không phù nề , không sưng tấy không vết loét hoại tử, ít đau.

Tiền căn:-Bản thân:+Ngoại khoa: Mổ tuyến tiền liệt (3-4 năm)+Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường+Táo bón kinh niên

-Gia đình:+Chưa ghi nhận bất thường

Sinh hiệu:Mạch: 80l/pHuyết áp:120/80 mmHgNhiệt độ:37 độ CNhịp thở:20 l/p

1)Toàn trạng:-Bn tỉnh,tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.-Không vàng mắt,vàng da. Da niêm hồng hào.-Hạch ngoại vi không sờ chạm.-Không có ngón tay dùi trống-Không có tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không sờ chạm

2)Khám ngực:+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, có dấu sao mạch, không nữ hóa tuyến vú, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

+ Tim:– Nhịp tim đều, tần số 80 l/ph– Mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn T, diện đập 2cm– T1, T2 đều, rõ– không rung miêu, không âm thổi bệnh lý.

+ Phổi:– Rì rào êm dịu cả hai phế trường.– Phổi gõ trong, không rales bệnh lý

3)Khám bụng:+ Nhìn : Di động đều theo nhịp thở, bụng cân đối, không chướng. Rốn không lồi, không thấy lỗ rò hay vết bầm quanh rốn. Không thấy tuần hoàn bàng hệ. Không thấy khối u trên thành bụng. Không thấy dấu hiệu rắn bò.+ Nghe:Nhu động ruột: có âm sắc bình thường, tần số khoảng 5 lần/ phút. Không nghe thấy tiếng thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, không có âm thổi gan.+ Gõ : Chiều cao gan (theo đường trung đòn): khoảng 11cm. không mất vùng đục trước gan. không gõ đục vùng thấp+ Sờ: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-), phản ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), chạm thận (-) cầu bàng quang (-). Dấu hiệu cơ thắt lưng (-), dấu hiệu cơ bịt (-).

4) Khám vùng bẹn:Vết mổ ở vùng bẹn (P) song song, cách nếp bẹn 2cm lành tốt, không ri dịch, không phù nề, không sưng tấy.

5) Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề:

Bn nam, 71 t, hậu phẫu thoát vị bẹn (P) trực tiếp ngày 5, có các vấn đề sau:– Không có HC nhiễm trùng– Vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, không phù nề, sưng tấy– Đã ăn uống, tiểu, trung tiện được, tiêu lượng ít.

Chẩn đoán lâm sàng:

Hậu phẫu mổ thoát vi bẹn (P) trực tiếp có tái tạo thành bụng bằng mảnh ghép prolene theo phương pháp Lichsteiner tình trạng ổn

Biện luận lâm sàng:

BN nam, 71 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 5 với chẩn đoán sau mổ: thoát vị bẹn (P) trực tiếp, phương pháp mổ Lichsteinstein. Khám hậu phẫu ngày thứ 5, tổng trạng BN tốt, hồi phục tốt, nhu động ruột đã hoạt động, BN đã thấy ít đau vết mổ. Không thấy mảng bầm máu dưới vết mổ, vết mổ không còn sưng tấy, không phù nề, loại trừ biến chứng nhễm trùng vết mổ .BN không có dấu hiệu mất máu cấp, có thể loại trừ biến chứng chảy máu. Không thấy khối thoát vị trở lại khi BN rặn. Nước tiểu vàng trong, loại trừ được nhiễm trùng tiểu. Nhìn chung, BN có tiên lượng tốt, không phát hiện các biến chứng cấp và nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên vẫn còn phải theo dõi nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu và sinh hiệu bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu mổ thoát vi bẹn (P) trực tiếp có tái tạo thành bụng bằng mảnh ghép prolene theo phương pháp Lichsteiner tình trạng ổn

thuốc lenvima 4mg