Bệnh án sản khoa

      104
Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học tập Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠPhường. CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠPhường CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠP CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ thương hiệu BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày giờ có tác dụng dịch án: (viết rõ thời giờ có tác dụng dịch án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đân oán bệnh tình của bác sỹ thời điểm hiện tại có tác dụng dịch án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau sau phẫu thuật sản prúc sinc con so trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đân oán bệnh lý của bác sỹ + ngày sản phẩm mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản prúc sinch bé so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý bởi vì vào viện:

- Ghi rõ triệu triệu chứng cực kỳ nghiêm trọng tuyệt nhất khiến cho người bị bệnh phải nhập viện, hay được ghi nhận bên dưới dạng triệu chứng cơ năng, có thể bao gồm nhận định của chưng sĩ

- Mỗi triệu bệnh viết giải pháp nhau 1 vệt phẩy

- Nên có tuổi tnhị kèm theo

- Nếu BN được khám đa khoa tuyến đường trước gửi mang lại thì ghi lý do gửi viện/chẩn đoán con đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh án sản khoa

Ví dụ: Đau cơ bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm hộ. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình bệnh lý: (là 1 quá trình được tính tự Lúc người bệnh mở ra triệu chứng đầu tiên cho tới thời điểm lập chiến lược hiện tại tại)

Tnhì phụ sở hữu tnhì lần ...., với ngày kinh sau cuối là ngày....... Trong quá trình mang thai tnhị phú gồm đi khám trên....... với biết đến tnhị nhi cải tiến và phát triển .........(tnhì nhi phát triển như thế nào, thông thường hay không?). Đã được tiêm.....hồi tháng đồ vật ....với mon vật dụng..... của tnhị kỳ. Đến...tiếng,ngày..... thai phú gồm biểu hiện:.......... đề nghị fan bên xin nhập viện...........(ghi rõ tên BV)

lúc vào viện, Tình trạng thai prúc được ghi dìm như sau:

1. Toàn trạng:

Sản phú thức giấc, xúc tiếp tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thlàm việc, trọng lượng, chiều cao)

2. Thai .... tuần Ngày sinch dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ gớm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tlặng thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu đưa dạ. Đau trằn bụng dưới? nhức từng cơn? đau tăng dần theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng chỗ kín ? Cơn go tử cung.... giây ngủ ...phút ít. Cổ tử cung msống ....centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những dấu hiệu và triệu bệnh trên tnhì phú được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinch hay đường cơ quan sinh dục nữ tốt ssinc mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinch hay mặt đường cửa mình giỏi ssinc mổ?)

Trình từ bỏ phẫu thuật:………

Sau kia sản phú được chuyển xuống khoa:.......nhằm theo dõi cùng điều trị, Qua....ngày chữa bệnh tại.....bởi các thuốc:.... (ghi rõ tên thuốc, nếu như gồm chỉ định gì thì ghi chỉ định kia, ví dụ: núm băng rửa lốt thuwong) thuật thì ghi rõ mổ xoang cái gì)). Bây Giờ của tình trạng sản phụ được ghi dìm nhỏng sau:...................

Phương thơm thức sinh: sinc mổ

Trình từ phẫu thuật:………….

Sau đó sản phú được gửi xuống khoa:gây mê hồi mức độ để theo dõi với khám chữa, Qua 2 ngày chữa bệnh tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với nuốm băng rửa lốt thương từng ngày. Bây Giờ của triệu chứng sản phú được ghi nhấn nhỏng sau: vẫn còn đấy đau sinh sống vùng bụng dưới; vệt phẫu thuật khô, tiến triển tốt, không tồn tại tín hiệu lây lan trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu bao gồm bắt buộc ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ không phạt hiện nay thấy lịch sử từ trước không thích hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-nước ngoài khoa: 

TH1: Nếu có nên viết rõ, thời hạn mắc bệnh tới thời điểm này là từng nào lâu, được chữa bệnh ra sao, kết quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ không phạt hiện tại thấy Chưa mắc với điều trị bệnh án gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy gớm năm…. tuổi

Tính hóa học kinh nguyệt:…..(Màu sắc, kinh gồm đa số tốt không)

Chu kỳ tởm nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì tốt Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy ông chồng năm…. tuổi

Hết ghê năm ….. tuổi (ví như không tồn tại thì không ghi)

Những dịch phụ khoa đã điều động trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhì (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 bé đẻ non; chưa tồn tại trường thích hợp làm sao sẩy tnhị xuất xắc nạo, hút thai; cả hai nhỏ bây giờ hồ hết sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh tật tương quan tuyệt không

TH1: Nếu gồm nên ghi rõ ai mắc dịch, cùng mắc căn bệnh gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện tại thấy ai mắc bệnh án liên quan”

+ Điều khiếu nại khiếp tế: Trung bình hay tương đối giả

+ Điều khiếu nại chuyên sóc: (ai chăm sóc, tất cả quan tâm thường xuyên hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân thức giấc tuyệt mê, xúc tiếp tốt không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt tốt xanh xao)

- Thể trạng ốm tốt vừa phải giỏi Khủng (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (giả dụ bao gồm thì ghi rõ phù ở đâu, phù ra sao. Nếu không tồn tại gì phi lý thì không cần viết)

- Tình trạng xuất huyết bên dưới da ( trường hợp gồm thì ghi rõ xuất huyết nơi đâu, xuất huyết thế nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko buộc phải viết)

- Tuyến gần cạnh khổng lồ hay không, hạch nước ngoài vi sờ thấy hay không

- Tình trạng vệt mổ: (nếu bao gồm thì miêu tả rõ Điểm sáng của vết phẫu thuật hiện tại).

+ Vết phẫu thuật nằm tại vị tí làm sao, vẫn sau phẫu thuật từng nào ngày

+ Khô xuất xắc rỉ dịch

+ Có tiến triển xuất sắc không

+ Có dấu hiệu lây lan trùng không, ví như gồm thì ghi rõ vết hiệu

- Có đặt sonde tè hay không, ví như gồm thì sonde tè hay tốt thường xuyên, sonde tè sinh hoạt ngày vật dụng bao nhiêu.

Xem thêm: Cách Lấy Gỉ Mũi Cho Trẻ Sơ Sinh An Toàn Mà Mẹ Nên Biết, 3 Cách Lấy Gỉ Mũi Cho Trẻ Sơ Sinh Đúng Cách

- Dấu hiệu sinc tồn: mạch, sức nóng, áp suất máu, nhịp thngơi nghỉ, cân nặng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo trang bị từ bỏ ưu tiên. Nhận định theo kết cấu bao gồm ( hỏi bệnh-thăm khám chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi đông đảo triệu chứng cơ năng trước, tiếp đến bắt đầu ghi đông đảo triệu chứng thực thể (triệu hội chứng cơ năng là đông đảo triệu triệu chứng bệnh nhân từ cảm giác được về bệnh của chính mình với nói lại tuyệt rất nhiều triệu chứng bản thân nhận thấy được. Con triệu xác nhận thể là hầu hết triệu bệnh mình thăm khám )

2.1. Hệ sinh dục

- Hai vú bằng vận không? nỗ lực vú như thế nào? màu quầng vú? đang máu sữa chưa? có u không? - Sản dịch màu? hương thơm ? cố khoảng tầm từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối rắn cứng cáp không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - Có vết may tầng sinch môn không? trường hợp có thì tình trạng vệt may như thế nào?

2.2. Hệ máu niệu

- Đi đái thông thường hay có đặt sonde tè, nếu đặt sonde đái thì sonde làm việc ngày sản phẩm mấy

- Có tiểu nhức, tè buốt, đái rát giỏi không

- Số số lượng nước đái là bao nhiêu (Vô niệu:2l/24 h (so với số lượng nước vào bình thường)

- Màu dung nhan (vào , vàng tốt đỏ), tính chất thủy dịch ( đục tốt không)

- Có cầu bang quang đãng không

- Có dấu hiệu va thắt sống lưng không , nếu như gồm thì ghi (+), trường hợp không tồn tại ghi (-)

- Có tín hiệu bập bềnh thận ko, nếu có thì ghi (+), trường hợp không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, đông đảo không, nhanh khô hay chậm trễ, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ không, đông đảo không, nkhô cứng hay lờ đờ, dễ nghe không

- Có nghe giờ đồng hồ tyên bệnh tật không

- Nhịp tyên ổn trùng cùng với mạch xoay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (nếu như tất cả thì ho khan xuất xắc ho có đờm)

- Màu nhan sắc của đờm ( trong, tốt tiến thưởng giỏi gồm lẫn màu đỏ của máu), đặc thù của đờm (quánh xuất xắc lỏng). Nếu không có gì phi lý thì ko yêu cầu viết)

- Sổ mũi không (nếu như gồm thì phân tích dịch mũi color gì, tính chất gì. Nếu không có gì phi lý thì ko đề xuất viết)

- Nuốt khó tốt bình thường, gồm đau họng giỏi không(ví như không tồn tại gì bất thường thì không bắt buộc viết)

- Nhịp thsinh sống có mọi hay không, nhanh hao tuyệt chậm

- Lồng ngực bằng phẳng tuyệt không

- Gõ đục giỏi trong (trường hợp không có gì không bình thường thì không bắt buộc viết)

- Hai phổi bao gồm nghe giờ ran hay là không, nếu như tất cả thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon miệng không, hạn chế ăn tốt nhiều, bữa ăn khoảng tầm bao nhiêu đĩa cơm, ngày ăn uống từng nào bữa, tất cả uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có ói không, ợ khá xuất xắc ợ chua không

- Đi cầu thông thường không, phân đóng góp khuôn xuất xắc lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm giỏi căng cứng

- Gan, lách bao gồm sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng tầm khi nào, bao gồm ngủ vào buổi ngày không

- Cngóng khía cạnh, chống mặt xuất xắc không

- Có tín hiệu thần khiếp khu vực trú xuất xắc không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu như không có gì phi lý thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy dấu hiệu dịch lý”)

- Có giới hạn đi lại hay là không ( nếu không có thì không yêu cầu ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( ví như không tồn tại thì ko nên ghi)

- Có đau và nhức cơ tốt không( nếu không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

- Có gãy xương tốt không( ví như không tồn tại thì ko buộc phải ghi)

- Có lẻ tẻ khớp đưa ra tuyệt không( trường hợp không tồn tại thì không yêu cầu ghi)

2.8. Cơ quan khác: (là các ban ngành ko trực thuộc những cơ quan trên, ví như ko tất cả bệnh án gì thì viết “không phát hiện tại tín hiệu căn bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian làm cho phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm nhưng mà có khá nhiều phiếu tác dụng của không ít thời điểm không giống nhau, thì chọn phiếu hiệu quả gồm ngày tháng gần nhất so với ngày làm cho bệnh lý.

- Ghi lại các hiệu quả cân nặng lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một vài tác dụng không không bình thường nhưng mà vẫn yêu cầu ghi tùy thuộc theo tính chất của từng bệnh dịch. Ví dụ: bệnh Đái túa con đường cần phải tất cả thông số glucose tiết, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất thường đề xuất đánh dấu mũi thương hiệu ký hiệu là chỉ số sẽ là tăng giỏi giảm so với bình thường.

 (Xét nghiệm tiết học, Xét nghiệm sinh hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện cùng với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình đi khám lâm sàng với cận lâm sàng tnhì phụ chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được hướng dẫn và chỉ định sinc lúc:...giờ…, ngày…. theo cách làm sinh….. Sau đó sản prúc được chuyển xuống khoa …….. để theo dõi cùng điều trị. Bây Giờ người bệnh dịch bao gồm yêu cầu chăm lo sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vệt mổ

- Ngủ ko được

- Ăn ko ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện tại KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định hầu hết dấu hiệu phi lý nhờ vào phần khám hiện nay tạiChẩn đoán thù điều dưỡng

Cấu trúc: vấn đề + liên quan cho + nhân tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau cơ bụng bên dưới liên quan mang đến teo thắt tử cung

Crúc ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được gửi thành một chẩn đoán quan tâm, các thuốc được tiến hành sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán để lập chiến lược quan tâm khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm giải quyết và xử lý ngulặng nhân gây nên những nhu cầu chăm sóc

4. Thực hiện nay chiến lược siêng sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện tại y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ tên thuốc, số lượng, con đường dùng, thời hạn sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 cnhị, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp cho mấy, y lệnh rứa băng rửa dấu tmùi hương từng nào lần/ ngày, y lệnh thsinh hoạt oxy, hút ít đờm dãi, …( gồm y lệnh làm sao ghi y lệnh kia, k có thì ko ghi)

+ Thực hiện khá đầy đủ những xét nghiệm cận lâm sàng: máu học tập, sinc hóa…( tất cả xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).