Bệnh Án Viêm Phúc Mạc Ruột Thừa

      40

– Cách NV 4 ngày, BN đang ngủ thì thấy đau âm ỉ ở thượng vị và HSP, đau liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau. BN sốt cao (39oC), không nôn ói, tiêu tiểu bình thường. BN nhập viện BVQ12 được điều trị nhưng không bớt.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm phúc mạc ruột thừa

III/ Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng gầy, BMI=18.

– Sinh hiệu: Nhịp thở 24l/p, Mạch 98l/p, HA 100/70 mmHg, T=39oC.

– Da niêm nhạt, kết mạc mắt vàng nhạt.

– Hội chứng nhiễm trùng: Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ.

– Đau bụng dữ dội nhất là ở thượng vị và HSP, đau liên tục, lan khắp bụng, nằm co hai chân bớt đau. BN sốt 39oC, không nôn ói, tiêu chảy ra dịch vàng trong.

IV/ Tiền căn

– Tiền căn nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường.

– Tiền căn ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường.

– BN khai không có va chạm mạnh ở vùng ngực bụng thời gian gần đây.

– Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

V/ Thăm khám lâm sàng

– Sinh hiệu: Mạch 98l/p, T=39oC, Nhịp thở 24l/p, HA 100/70 mmHg.

– Khám toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng gầy, BMI=18. Da niêm nhạt, kết mạc mắt vàng nhạt. Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Tuyến giáp không to.

Dấu dây thắt (-).

– Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.

Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú.

Gõ trong.

Rì rào phế nang êm dịu, không ran.

Tim đều, nhịp tim 98l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, T1T2 đều rõ, không âm thổi.

– Khám bụng: Bụng cân đối, kém di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không bầm/bướu.

Co cứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (+).

Gan lách không sờ chạm. Rung gan (-).

Nhu động ruột 3l/p, âm sắc giảm.

– Khám hệ cơ quan khác:

Cơ-xương-khớp: Không biến dạng, không giới hạn vận động

Thận – Niệu – Dục: Không tiểu gắt, tiểu buốt. Không sờ thấy cầu bàng quang.

Nội tiết: Tuyến giáp không to, không rối loạn khác.

VI/ Tóm tắt bệnh án

BN nam, 15 tuổi, BMI=18, nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám phát hiện các vấn đề sau:

– Đau bụng dữ dội nhất là ở thượng vị và HSP, đau liên tục, lan khắp bụng, nằm co hai chân bớt đau. BN sốt 39oC, không nôn ói, tiêu chảy ra dịch vàng trong.

– Hội chứng nhiễm trùng: vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ.

– Co cứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (+).

VII/ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phúc mạc cấp do thủng dạ dày / tá tràng.

VIII/ Chẩn đoán phân biệt:

– Sốt xuất huyết thể bụng.

– Viêm phúc mạc cấp do abcès gan amibe.

– Viêm phúc mạc cấp do thủng túi mật nguyên nhân do giun chui ống mật / hoặc thủng ruột do giun.

– Viêm phúc mạc cấp do viêm ruột thừa.

– Viêm phúc mạc nguyên phát.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: BN nam, 15 tuổi, trên lâm sàng ghi nhận được một tình trạng đặc hiệu của viêm phúc mạc cấp: HC nhiễm trùng, To 39oC, co cứng thành bụng (+), cảm ứng phúc mạc (+), tư thế giảm đau là nằm co hai chân. BN đau nhiều nhất ở thượng vị và HSP, gợi ý hướng chẩn đoán đầu tiên đến một viêm phúc mạc cấp do nguyên nhân thủng dạ dày / tá tràng là nguyên nhân thường gặp ở bệnh cảnh này. Tuy nhiên, cần phải chú ý BN này độ tuổi còn trẻ (15 tuổi), chưa ghi nhận tiền căn cũng như không có chấn thương nào trước đó có thể dẫn đến thủng dạ dày / tá tràng, BN lại sốt trước khi đau (khoảng 72h), nên mặc dù dấu dây thắt (-), các triệu chứng lâm sàng khác vẫn chưa thể loại trừ sốt xuất huyết thể bụng trên BN. Sốt trước khi đau cũng nên nghĩ đến một abcès gan do amibe, đã vỡ và gây VPM. Trường hợp thủng túi mật do tăng áp lực túi mật, gây ra do giun đũa chui ống mật / hay thủng ruột non do giun cũng chưa được loại trừ. Trước đó BN không đau quặn cơn, không có tư thế giảm đau đặc biệt (ví dụ như nằm chổng mông trong trường hợp giun chui ống mật chẳng hạn), gan cũng không sờ chạm, rung gan (-), và BN lại sống ở Quận 12 TPHCM, nằm ngoài vùng dịch tễ của amibe và giun đũa, cho nên hai nguyên nhân này ít nghĩ đến hơn.

Ít nghĩ đến VPM do viêm ruột thừa vì BN hoàn toàn không đau ở HCP, tuy nhiên chưa loại trừ được vì có khả năng ruột thừa nằm lạc chỗ lên HSP, gần gan.

Một trường hợp khác, có thể đã có một VPM nguyên phát xảy ra trên BN này.

Xem thêm: Hướng Dẫn 2 Cách Xoá Bớt Ảnh Trên Icloud, Làm Thế Nào Để Xóa Hình Ảnh Từ Icloud

Cần dựa vào các xét nghiệm CLS để chẩn đoán.

IX/ CLS

– Công thức máu:

WBC 16.5 K/uL

Neu 89.5%

Eos 0.07% (bình thường)

Hct 40% (bình thường)

PLT 268 K/uL (bình thường)

Đông máu: INR 1.33

BUN 20.3 mg/dL

AST 59U/L

Bil TT 0.49 mg/dL

BiL TP 1.22 mg/dL

CRP 391.81 mg/L

– Siêu âm bụng: Dịch ổ bụng lượng vừa, dịch có hồi âm.

*

– X-Quang ngực: Chưa ghi nhận bất thường.

*

– X-Quang bụng: Hình ảnh các quai ruột dãn, dịch ổ bụng lượng vừa.

*

– CT scan: Hình ảnh các quai ruột dãn, tụ dịch ổ bụng + túi cùng Douglas.


*

các quai ruột dãn lớn


BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Kết hợp các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng khai thác được, chỉ có thể kết luận đây là một bệnh cảnh viêm phúc mạc cấp nhưng chưa biết được nguyên nhân. Tuy nhiên, có thể tạm thời loại trừ trường hợp sốt xuất huyết cũng như trường hợp nhiễm giun/amibe dựa vào CTM có các chỉ số Hct, PLT và Eos ở trị số bình thường. (Hct, PLT thường giảm trong SXH, và Eos thường tăng trong nhiễm KST).

X/ Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc cấp CRNN.

XI/ Điều trị: Mở bụng thăm dò.

Tường trình phẫu thuật:

BN nằm ngửa mê nội khí quản.

Rạch da theo đường giữa trên và dưới rốn ghi nhận: có dịch mủ và giả mạc khắp ổ bụng ~400ml mủ.

*

*

Giả mạc đóng dày giữa các quai ruột và vùng chậu.

Ruột thừa hoại tử đen hôi vỡ có mạc nối lớn bọc ở đầu ruột thừa.

*

Tiến hành bộc lộ gốc ruột thừa, khâu cột mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa.

*

*

*

*

Khâu cột gốc.

*

Lau rửa ổ bụng tới nước trong, gỡ lấy bớt giả mạc ở các quai ruột, lau rửa vùng trên gan và hố lách.

*

*

Đặt dẫn lưu dưới gan và túi cùng.

*

Đóng bụng hai lớp.

*

XII/ Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa với viêm phúc mạc toàn bộ.

TIÊN LƯỢNG

– Hậu phẫu rất nặng.

– Nguy cơ abcès tồn lưu hay viêm phúc mạc tiếp diễn.

XIII/ Diễn tiến sau mổ

– Ngày thứ nhất, bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu: Mạch 90l/p, HA 100/70, Nhịp thở 20l/p, To 37.5oC.

BN còn mệt nhiều, bớt đau bụng, chưa xì hơi, chưa đi cầu được. BN chưa được ăn, BS chỉ định truyền Glucose 5%.

Dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Douglas cho khoảng 15-20ml dịch mỗi ống, màu đỏ+vàng hơi đục.

– Ngày thứ hai, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu như ngày I (vẫn còn sốt nhẹ 37.5oC).

BN còn mệt, chưa đi lại được, bớt đau bụng nhiều, bụng đã mềm hơn nhưng vẫn chưa xì hơi / đi cầu được. BN vẫn được truyền Glucose 5%.

Dịch dẫn lưu phần ống chỉ cho thanh dịch vàng trong.

– Ngày thứ ba, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn (BN hết sốt, To 37oC).

BN bớt đau nhiều, bụng mềm, đã tập đi lại được, có thể tự đi tiểu được. BN đã được cho ăn.

Dẫn lưu không thấy dịch chảy ra.

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn (BN hết sốt, To 37oC).

– Tình trạng vết mổ: vết mổ khô, lành tốt, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn (không sưng, nóng, đỏ).

– Dẫn lưu không thấy dịch chảy ra.

– BN bớt đau nhiều, đã tập đi lại được, có thể tự đi tiểu được. BN đã được cho ăn.

– Bụng mềm, di động theo nhịp thở. Ấn không đau. Gõ trong. Nhu động ruột 6l/p, âm sắc không tăng/giảm.

– Tim đều, phổi trong.

– Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

XV/ Kết luận

BN nam, 15 tuổi, sốt 7 ngày, đau bụng 4 ngày, hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ hở viêm ruột thừa với viêm phúc mạc toàn bộ. Tình trạng bệnh hồi phục tốt: vết mổ khô, lành tốt, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, dẫn lưu không thấy dịch chảy ra. Sinh hiệu BN ổn định, BN hết sốt bớt đau và có thể đi lại được, thấy đói và có thể ăn uống lại được bình thường.

thuốc lenvima 4mg