Bệnh án nội tim mạch

Để thống độc nhất biểu chủng loại hồ sơ bệnh tật nội khoa theo chuẩn Bộ Y tế, Y sĩ, điều dưỡng hoàn toàn có thể tham khảo bệnh lý nội khoa tim mạch mẫu mã dưới đây.

Bạn đang xem: Bệnh án nội tim mạch

Bệnh án y khoa nội tim mạch mẫu

Bệnh án khoa nội tim mạch mẫu

Tim mạch là bệnh nội khoa thường gặp có những biến hội chứng nguy hiểm, đòi hỏi công tác thăm khám cùng chẩn đoán bệnh chủ yếu xác, kịp thời. Để thành lập bệnh án nội y khoa tim mạch theo chuẩn chỉnh Bộ Y tế, y sĩ điều dưỡng hoàn toàn có thể tham khảo bảng mẫu mã dưới đây:

Bệnh án y khoa nội tim mạch đưa ra tiết

Dưới trên đây là bệnh án nội y khoa tim mạch mẫu theo chuẩn mẫu bệnh tật nội khoa chi tiết của bộ Y tế bạn có thể tham khảo:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tim mạch 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Tại sao vào viện: Đau ngực T và khó thở.

2. Bệnh dịch sử:

Cách nhập viện 1 tuần vào giữa trưa khi đang ngồi rửa chén thì người bệnh cảm thấy nhức ngực T, khó thở và cố nhiên lói xương sườn p. Cùng lúc.Cơn đau kéo dãn khoảng 30 phút,đau như siết chặt bên trong. Người mắc bệnh cảm thấy nghẹt thở thì thở ra, lúc lên cơn đau người bị bệnh ngồi nghĩ về thì cả 3 triệu bệnh trên đều bớt nhưng không không còn hẳn. Khoảng tầm chiều cùng trong ngày thì người mắc bệnh bị lói ra sau lưng. Lúc đó bệnh nhân gồm đi chích thuốc ở bác bỏ sĩ tứ thì được cho uống dung dịch (không rõ loại) thì người bị bệnh cảm thấy không còn hẳn. Tuy nhiên khi nằm nghĩ đầu rẻ thì bệnh nhân lại cảm thấy khó thở nên bệnh nhân phải nằm đầu cao.

Tại đây người bệnh được đến uống thuốc với được cho đo điện tim, siêu âm tim, chụp xoang tim phổi thẳng thì được h là náo loạn nhịp tim nên bệnh nhân được chỉ lên khám đa khoa Đa Khoa Trung Ương buộc phải Thơ.

* tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.Thể trạng trunh bình, sốt nhẹ.Nhịp tim nhanh.Mệt, thở nhanh.Ban đỏ sinh hoạt mặt.

* Diễn tiến căn bệnh phòng :

Ban đỏ ở mặt (hình cánh bướm)Sốt nhẹTim nhanh, thở nhanh.Ho khan

* Tình trạng bây giờ :

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.Bệnh nhân không nhức ngực.Không cực nhọc thở.

3. Tiểu sử từ trước :

a, phiên bản thân :

Chưa tất cả đau ngực như lần này trước đây.Cách trên đây 3 năm người bệnh bị lupus ban đỏ được chữa bệnh tại bệnh viện Da Liễu nên Thơ.Cách đây hai năm bệnh nhân bị suy thận được chữa bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy tp Hồ Chí Minh.Bệnh nhân có thai 3 lần nhưng mà mất đứa thứ hai ngay sau khi sinh do dịch nhân hiện giờ đang bị lupus ban đỏ. Và lần sở hữu thai máy 3 thì bệnh nhân sốt vị nhiễm trùng tè được chữa bệnh tại cơ sở y tế Đa Khoa Trung Ương buộc phải Thơ từ thời điểm cách đây một năm.Bệnh nhân tất cả thói quen tiểu đêm 2-3 lần.Bệnh nhân bị mất kinh cách đó khoảng 3 tháng.

b, mái ấm gia đình :

Ông nội bị tăng áp lúc 77 tuổi và đang được điều trị liên tục.

4.1. Khám tổng quát :

Tổng trạng :trung bình

Bệnh tĩnh, xúc tiếp tốt.

DHST :

Mạch 80 lần / phútHuyết áp : 120/80 mmHgNhịp thở : 26 lần / phútNhiệt độ : 37,50C Da niêm hồng, tóc thưa dễ rụng.Ban đỏ ở mặt (hình cánh bướm)Tuyến giáp không toHạch nước ngoài vi sờ ko chạmTĩnh mạch cổ ko nổi.

4.2. đi khám tim :

Mõm tim nghỉ ngơi liên sườn V Trái con đường nách trước .Không gồm ổ đập bất thường.Tim cấp tốc đều, Tần số 102 lần / phút T1,T2 rõ.Không có âm thổi.

4.3. Khám phổi :

Lồng ngực bằng vận đều hai bên, cầm tay theo nhịp thở.Rung thanh phía 2 bên dưới.Phổi gõ đục p. 2/3 bên dưới phổi.Rì rào phế nang giảm 2/3 bên dưới phổi P

4.3. đi khám bụng:

Bụng thon, di động phần lớn theo nhịp thở, bao gồm vết mỗ sinh sống vùng hạ vị lâu năm 10cm bởi vì sinh mỗ từ thời điểm cách đây 5 tháng.Có nhu hễ ruột.Gan to giải pháp hạ sườn phường 2cm, mềm, đauLách sờ ko chạm.

Xem thêm: Chuyên Gia Hướng Dẫn Cách Hạ Sốt Cho Trẻ Khi Mọc Răng Mà Bố Mẹ Nên Biết

4.5. Thăm khám tiết niệu – sinh dục:

Chạm thận (-).Bập bềnh thận (-).

4.6. Xét nghiệm thần kinh:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt.Không có dấu hiệu thần khiếp khu trú.

4.7. Thăm khám cơ – xương – khớp: không ghi nhấn bất thường.

5. Bắt tắt bệnh án:

Bệnh nhân chị em 26 tuổi, vào viện bởi đau ngực T và nặng nề thở, qua khám lâm sàng, hỏi dịch sử và tiền sử ghi nhận:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.Ban đỏ ở mặt hình cánh bướm.Sốt nhẹ.Tim nhanh, đều, ts 100 lần/phút, T1, T2 rõ.Thở nhanh, nông.Rung thanh 2 bên giảm.Phổi gõ đục sinh sống 2/3 bên dưới phổi P.Rì rào phế nang bớt ở 2/3 dưới phổi P.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ III (NYHA) bởi lupus ban đỏ tất cả kèm tràn dịch màng phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm cơ timViêm màng quanh đó timThiếu ngày tiết cơ tim

8. Biện luận chẩn đoán:

– Em nghĩ những đén suy tim độ III (NYHA) vì BN có các triệu chứng: nhịp tim nhanh, khó thở khi ở đầu thấp, gan to, mỏm tim lệch quý phái T 2cm. Để hiểu rõ chẩn đoán em ý kiến đề nghị CLS: vô cùng âm tim.

– Em nghĩ đến tràn dịch màng phổi vì BN không thở được và bao gồm hội hội chứng 3 giảm ở phổi. đề xuất em ý kiến đề nghị chụp Xquang tim phổi thẳng.

– Chẩn đoán biệt lập viêm cơ tim vị BN bao gồm sốt, tim nhanh, khó thở, đau ngực T, gan to. Tuy thế trên BN này có T1, T2 đều, rõ và không có T3. Bên trên lâm sàng em không có đủ cơ sở để đào thải viêm cơ tim. Nên ý kiến đề xuất đo ECG và định lượng men tim.

– Chẩn đoán tách biệt viêm màng bên cạnh tim vì chưng BN đau ngực pahir ngồi dậy bắt đầu giảm đau, đương nhiên sốt. Tuy thế em ko nghĩ nhiều tới vì BN không tồn tại tiếng cọ màng tim, cũng như hội bệnh tràn dịch màng tim ( sờ mỏm tim đập yếu hèn hoặc ko đập, gõ diện đục tim to, nghe tiếng tim mờ xa xăm). Để làm rõ hơn chẩn đoán ý kiến đề nghị đo ECG, khôn xiết âm tim.

– Chẩn đoán phân biệt thiếu huyết cơ tim bởi vì BN tất cả đau ngực kéo dãn 30 phút. Mà lại em ko nghĩ không ít đến thiếu máu cơ tim vì chưng BN nữ, trẻ con tuổi, không tồn tại tiền sử phụ vương hay đái cởi đường. Để hiểu rõ hơn em ý kiến đề xuất đo ECG.

Cận lâm sàng đề nghị:

CTM, SHM, TPTNTECGSiêu âm timXquang tim phổi thẳngĐịnh lượng men tim.CRP (đánh giá triệu chứng viêm)

Trên đấy là bệnh án y khoa nội tim mạch mẫu giúp chưng sĩ kiến thiết phác đồ khám chữa phù hợp. Chúc chúng ta thành công!