Bệnh án hậu phẩu thần kinh

Bệnh án tiền phẫu khoa ngoại tổng quát-tuần 1-Trần Hồng Ngọc-Y2011A-tổ5

Bệnh án chi phí phẫu y khoa ngoại tổng quát

I/ Hành chính

Họ tên dịch nhân: trằn Văn giỏi 63 tuổi Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: buôn bán

II/ Lí do nhập viện : đau bụng

III/ dịch sử

Cách NV 1năm, BN nhức HCT,không lan, đau quặng từng cơn trên nền âm ỉ,ngày đau ngày không, ko yếu tố khởi phát,giảm đau khi ngồi.Bn có thói quen thuộc đi phân 3-4l/ng,phân lỏng.

Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẩu thần kinh

Biện pháp nv 1 tháng, bn nhức liên tục mỗi ngày với các đặc thù như trên,khi nhức quặng bn thấy có 1 khối u nổi gồ lên khoảng chừng 1 trái chanh ở bên dưới rốn trái.Cách nv 3,4 ngày, bn đau với tính chất tương tự nhưng nhiều hơn,giảm khi đi cầu- bn đi phân lỏng ngày 3-4l, kèm sốt ko rõ nhiệt độ độ.Ngày sốt 1l,vào buổi chiều.Khối u vẫn lộ diện khi đau quặng với size không đổi,.Cách nv 1 ngày,bn đau tựa như nhưng nhiều hơn thế kèm sốt,nôn ói và xuất hiện khối u như trên.Nôn 1l,khoảng 300ml chỉ tất cả nước,không máu.Bn nv 115

Tình trạng cơ hội nhập viện:

-Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp được,niêm xoàn nhạt, thể trạng gầy

-Sinh hiệu: HA:90/60 mmHg Mạch:84l/ph

Nhịp thở:20l/ph nhiệt độ độ:37°C

-Đau bụng bên dưới rốn,mệt mỏi

-Khám:bụng căng,không sẹo phẫu thuật cũ,gõ đục vùng thấp,ấn ko điểm đau,sờ thấy một khối u mềm,giới hạn rõ,kích thước 5-6cm

Từ nv cho hiện tại:bn không sốt,không ói ói,hết đau bụng 2 ngày-sau khi được đặt ống thông mũi dạ dày,dịch 400ml màu vàng.

IV/ chi phí căn1.Bản thân:a)bệnh lý:– Xơ gan 4 năm,chẩn đoán nghỉ ngơi bv hoàn Mỹ, điều trị hai năm nay(ko rõ thuốc)-Không THA,không ĐTĐ,không hen,không RLLP máu

3.Ngực: a)Lồng ngực-phổi– Nhìn: Lồng ngực cân nặng đối, di động mọi theo nhịp thở, sao mạch,khoang liên sườn dãn, không sẹo phẫu thuật cũ-Sờ:Rung thanh các 2 phế trường, ko điểm đau-Gõ: trong 2 phổi-Nghe: âm thở thanh-phế quản lí thô ráp.ran độ ẩm 2 phổib)Tim:-Nhìn,sờ:không máy tạo nhịp,không ổ đập bất thường. Mỏm tim làm việc KLS V mặt đường trung đòn T, ko rung miu, vết Harzer(-)-Nghe:T1,T2 đều,rõ.Không bóc tách đôi T2,không âm thổi,không clic-clac, không tiếng rửa màng bên cạnh tim, không T3,T44.Bụng:-Nhìn:Bụng cân nặng đối, cầm tay theo nhịp thở, ko tuần trả bàng hệ, không sẹo phẫu thuật cũ, ko khối u, da vàng, không lốt rạn da.Rốn không lồi,không rỉ dịch-Nghe:nhu cồn ruột 6l/p, âm nhan sắc vừa, ko âm thổi của phình đụng mạch chủ bụng hay thanh mảnh động mạch thận 2 bên.-Gõ: trong khắp bụng, bờ trên gan ở khoang liên sườn 7, gõ đục vùng lách– Sờ:khối chắc chắn ở hạ sườn T cùng mạn sườn T,bề mặt trơn,không khẳng định được bờ.1 khối phồng dưới rốn trái 2 lần bán kính #5cm, ấn đau,mật độ chắc,bề phương diện trơn.

Xem thêm: Top 10 Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Lâm Đồng Uy Tín Chất Lượng, Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Lâm Đồng

Bờ dưới gan bên dưới HSP # 7cm ->gan cao #9cm. Thận,bàng quang không sờ chạm.5.Tứ chi-cột sống:-Da-lông-móng:Lòng bàn tay vàng,không bầm máu bên dưới da. Móng sọc,trắng,mất bóng.Da ấm-Mạch máu:mạch nảy gần như 2 bên,bắt được mạch quay,mạch trụ,mạch mu,mạch chày sau 2 bên-Cơ-khớp-cột sống:Cơ không sưng,trương lực cơ 5/5.Khớp không trở thành dạng, giới hạn max vận động. Cột sống thẳng,không gù vẹoVI/ cầm tắt bệnh ánBN nam, 63 tuổi, nhập viện bởi đau bụng.-TC:Xơ gan-TCCN: đau bụng,xuất hiện tại khối phồng khi đau quặng,sốt,nôn óithường ho, khạc đàm-TCTT:niêm mạc cùng kết mạc mắt tương đối vàng; sao mạch; lòng bàn tay vàng; móng sọc,trắng,mất bóngTĩnh mạch cổ nổi ở tứ thế Fowler, vùng liên sườn dãn, ran độ ẩm 2 phổikhối cứng cáp ở hạ sườn T và mạn sườn T,bề phương diện trơn,không khẳng định được bờ.1 khối phồng dưới rốn trái đường kính #5cm, ấn đau,mật độ chắc,bề phương diện trơn.Đặt vấn đề:-HC suy tb gan-viêm phế truất quản mạn-bán tắc ruộtVII/ Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi cung cấp tắc ruột,theo dõi viêm phế truất quản mạn/xơ ganChẩn đoán phân biệt:theo dõi tắc ruột, theo dõi viêm truất phế quản mạn/xơ gan

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:Bn đau mạnh bụng kèm nôn ói, xuất hiện thêm khối phồng khi nhức quặng, giảm khi đi cầu bắt buộc nghĩ nhiều đến tắc ruột,trên bn gồm tình trạng bệnh kéo dài nghĩ là phân phối tắc ruột nhiều hơn tắc ruột tuy nhiên không thể một số loại trừ.Bn gồm tiền căn hút thuốc lá lá 40 gói/năm, ho&khạc đàm kéo dài #10 năm, thăm khám lâm sàng thấy gồm ran độ ẩm 2 phổi,khoang liên sườn giãn đề nghị nghĩ nhiều tới viêm phế truất quản mạnBn tất cả tiền căn uống rươu những và hc suy tb gan đề xuất nghĩ không ít đến xơ ganIX/ CLS đề nghị:X-quang bụng đứng ko sửa soạn,X-quang ngực thẳngCT scanSiêu âm bụngCTM, điện giải đồ,BUN,creatininAST,ALT,chức năng đông máu,Bilirubin TT,Billirubin TP, AlbuminHbs Ag,Anti HCVAFP,CA 19-9,CEAX/ CLSCTM: WBC :8,19 K/μl ⊥ Neu:6,17 K/μl ⊥ Neu%:75,4% (tăng)

Lym:0,67 K/μl (giảm) Lym%:8,2%(giảm)

Mono:1,32 K/μl (tăng) Mono%:16,1% (tăng)RBC:4,59 M/μl ⊥ Hgb:12,2g/dL ⊥ Hct: 37,5% (giảm)

MCH:26,6 pg (giảm) MCHC:32,5 g/dL ⊥PLT:215 K/μl ⊥Ion đồ: Na+:134mmol/l (giảm) K+:3,2mmol/l (giảm)

Cl-:90 mmol/l (giảm)SHM: Glucose:78mg/dl ⊥

BUN:12,6 mg/dl ⊥ Creatinin:0.91 mg/dL ⊥ GFR:84,15AST:31 U/l ⊥ ALT: 23 U/l ⊥

Bil TT:0,12mg/dl ⊥ Bil TP:0,55 mg/dl ⊥ Albumin:3,32 g/dL giảmĐông máu: PT:13,7s (tăng)Miễn dịch: HbsAg(-), Anti HCV (-),AFP:3,17 ng/ml ⊥

CT scan:Gan:bờ gan không đều,gan teo,theo dõi xơ gan,không thấy phi lý đậm độ nhu tế bào ganTĩnh mạch cửa:nhánh chính,nhánh T,nhánh p ngấm dung dịch cản quang các rõĐường mật trong gan ko dãn,không sỏiLách không không bình thường hình dạng-kích thước-đậm độ nhu tế bào láchTụy không phi lý hình dạng& đậm độ nhu tế bào tụy, ống tụy không giãnGiãn bự ống tiêu hóa từ đoạn cuối thực quản mang lại chỗ chuyễn tiếp tá tràng-hỗng tràng,toàn bộ khung tá tràng giãn cực kỳ lớn, đầy dịch bên trong.Ghi dìm hình ảnh các quai hỗng tràng xếp lồng vào nhau,chưa thải trừ thoát vị nội(thoát vị qua hố tá-hỗng tràng tốt hỗng-hỗng tràng)Tuyến thượng thận:hình dạng,kích thước bình thườngThận:hình dạng,kích thước và đậm độ bình thường, đài-bể thận&niệu quản phía 2 bên không giãn,không thấy sỏi hệ niệuDịch tụ xung quanh giữa những quai ruộtHạch thuôn trong ổ bụngKhông thấy tổn thuơng thành bụngTrượt thân L4 ra sau,khả năng thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5Kết luận:Giãn bự ống tiêu hóa từ đoạn cuối thực quản mang đến chỗ chuyễn tiếp tá tràng-hỗng tràng,toàn cỗ khung tá tràng giãn vô cùng lớn, đầy dịch mặt trong.Ghi nhận hình ảnh các quai hỗng tràng xếp lồng vào nhauchưa loại trừ thoát vị nội(thoát vị qua hố tá-hỗng tràng hay hỗng-hỗng tràng)Dịch tụ xung quanh giữa các quai ruộtGan:bờ gan ko đều,gan teo,theo dõi xơ gan,không thấy bất thường đậm độ nhu tế bào ganTrượt thân L4 ra sau,khả năng thoát vị đĩa vùng đệm tầng L4-L5BIỆN LUẬN CLS:WBC ko tăng dẫu vậy tăng Mono và sút Lympho:nghĩ vì chưng tình trạng lây truyền trùng dịch ruột ứ đọngBn nôn nhiều nên gồm tình trạng rối loạn nước năng lượng điện giảiChức năng thận của bn còn tốtXơ gan:B(TP)1đ,Albumin:28-35g/l->2đ,PT1đ => 4đ(bn đang được điều trị xơ gan phải sử dung các thông số kỹ thuật này để tính child hoàn toàn có thể không chủ yếu xác!tạm thời mang lại bn child A(5-6đ))

AFP,CA 19-9,CEA đầy đủ âm tính, không nhiều nghĩ bn bị K ganDịch xung quanh lách,quanh những quai ruột rất có thể do sút AlbuminTrên X-quang bụng ko thấy những dấu hiệu của tắc ruột với hình ảnh ống hấp thụ trên CT scan phối kết hợp khám lâm sàng: nghĩ những thoát vị nội qua hố tá-hỗng tràngXI/ Chẩn đoán xác định: Theo dõi buôn bán tắc ruột bởi vì thoát vị nội ,viêm truất phế quản mạn/xơ gan child A(đang điều trị)