Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu
BỆNH ÁN HẬU PHẪU – TUẦN 1 – KHOANTQ
BỆNH ÁN HẬU PHẨU
I.HÀNH CHÍNH
Họ tên : Nguyễn Ngọc L Giới : Nữ
Sinh năm : 1982 ĐC: Q.8, TP.HCM
Nghề nghiệp: Nội trợ
Khoa : Ngoại TQ Phòng : 427
II. Lý do nhập viện: Đau bụng
III. Bệnh sử: Cách nv 13 ngày, Bn đột ngột đau quặn từng cơn vùng HS(P) lan sang thượng vị và HS(T), cường độ mạnh, không tư thế giảm đau, không buồn nô, không nôn, đau không liên quan đến bữa ăn, không sốt. BN dùng thuốc (không rõ loại), các triệu chứng giảm, nhưng không khỏi. Ngày nv, BN đến khám BV 115 à nv 115.
Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu
IV. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Sinh hiệu: Mạch: 78l/ph. H.A: 120/80
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/ph
Ấn đau HS(P) và thượng vị.
V. Cận lâm sàng trước mổ:
– CT máu:
WBC: 4.6 K/uL
RBC: 5.51 M/uL
Hgb: 10.5 g/dL
Hct: 33.3 %
MCV: 60.5 fL
MCH:19.1 pg
MCHC: 31.6 g/dL
-KQXN miễn dịch:
Cortisol: 54.1 ug/dL
-Tổng phân tích nươc tiểu:
Ketone: 1028
– Sinh hóa:
Glucose: 114 mg/dL
BUN: 11.6 mg/dL
Creatinine: 0.65 mg/dL
AST: 31 U/L
ALT: 52 U/L
– Nội soi dạ dày: Viêm sung huyết hang vị.
– Siêu âm:
Kết luận: Gan nhiễm mỡ
Sỏi túi mật.
VI. Phẫu thuật:
Chẩn đoán trước mổ: Sỏi túi mật có triệu chứng/Lupus
Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus
Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật:
-Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ
-Đặt 3 trocar vào ổ bụng ghi nhận:
-Túi mật căng, vách dày nhẹ.
-Vùng tam giác gan mật viêm dính.
-Ống mật dày 8mm.
-Gan bờ mềm mại.
-Xử lí: Bộc lộ tam giác gan mật, bộc lộ ĐMTM do dính, kẹp 2 chip ĐMTM, cắt đốt ĐMTM.
Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, cắt ông túi mật.
Cắt túi mật ra khỏi giường gan, cầm máu kỹ, lau ổ bụng và dưới gan, dẫn lưu dưới gan.
Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn.
Rút trocar và đóng các lỗ trocar.
VII. Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:
-Còn đặt ống dẫn lưu.
-Vết mổ khô còn đau, không chảy dịch.
-Không có biến chứng.
-BN đã ăn được
IV. TIỀN CĂN :
Ngoại khoa: chưa ghi nhân bất thường.
Nội khoa: Lupus.
Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Chỉnh Trang Trong Excel Cực Chuẩn, Hướng Dẫn Cách Căn Lề Trong Excel Cực Chuẩn
Dị ứng : chưa ghi nhân bất thường.
Yếu tố nguy cơ :chưa ghi nhân bất thường.
V. Thăm khám lâm sàng: sau hậu phẫu 1 ngày
– Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh Hiệu:
M: 80l/p HA:120/60mmHg
Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 37oC
– Khám toàn thân: Da niêm hồng.
Tổng trạng trung bình.
Không phù.
Hạch không sờ chạm.
– Khám ngực:
TIM MẠCH• TIM:+ Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh lý• MẠCH:+ Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 80 l/ph+ Không tổn thương mạch máuPHỔI+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không dấu sao mạch+ Sờ rung thanh đều 2 bên, không tiếng lép bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.+ Gõ trong.+ Nghe phế âm êm dịu 2 bên phổi.
– Khám bụng:
+ Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, , không tuần hoàn bàng hệ rốn không lồi, không u.
+Có sẹo mổ, cách rốn khoảng 10cm, d #2cm, lành tốt, không chảy dịch bất thường, vùng da xung quanh không đỏ, viêm.
+Ống dẫn lưu dưới gan ở vùng mạn mỡ (P) có dịch, lượng ít, màu vàng trong.+ Nghe nhu động ruột 5lần/ph, không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.
– Khám vùng chậu bẹn:+Hạch ngoại vi không sờ chạm+Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.
-Khám cơ quan khác:
THẬN _ NIỆU+ Không có cầu bàng quang.+ Không dấu chạm thận, bập bệnh thận+ Không điểm đau niệu quản+ Không âm thổi ĐM thận+ Cơ quan sinh dục ngoài: không phát hiện bất thườngTHẦN KINH+ Cổ mềm, không dấu màng não.+ Không dấu thần kinh định vịCƠ _ XƯƠNG _ KHỚP+ Không biến dạng chi+ Không giới hạn vận động khớp.+ Cột sống không gù vẹoNỘI TIẾT+ Không vẻ mặt Curshing+ Tuyến giáp không toĐẦU MẶT CỔ+ Chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ , 31 tuổi, nhập viện do đau bụng, hậu phẩu 1 ngày.
Vết mổ khô, còn hơi đau, không chảy dịch, không biến chứng. Còn ống dẫn lưu, có dịch, lượng ít, vàng trong.
VII. CHUẨN ĐOÁN LS:
Hậu phẩu 1 ngày.
Chuẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus.
Phương pháp mổ: cắt túi mật qua nội soi.
Tình trạng ổn.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. Hành chính:
Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH P. Giới tính: Nam
Năm sinh: 1992
Nghề nghiệp: sinh viên
Phòng bệnh 420
II. Lý do nhập viện: đau hạ vị
III. Bệnh sử:
Triệu chứng cơ năng trước mổ:
Bệnh nhân có cơn đau ở hạ vị di chuyển xuống hố chậu phải, đau quặng từng cơn, chán ăn. Có sốt, buồn nôn và nôn trước khi nhập viện
Triệu chứng thực thể trước mổ:
Ấn đau điểm Mc Burney
Phản ứng dội (+)
Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp
Diễn tiến mổ:
Phương pháp thực tế : cắt ruột thừa qua nội soi
Phương pháp vô cảm : gây mê NKQ
Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ
Vào bụng 3 trocars: rốn, hố chậu trái, hạ vị
Ruột thừa viêm mủ rõ kích thước 0,9x6cm có ít dịch ở hố chậu phải và Douglas kiểm tra hồi tràng bình thường
Xử trí: Cầm máu mạc treo bằng monopolar
Kẹp gốc ruột thừa 2 hemolok
Cắt ruột thừa và lấy ruột thừa qua trocar hố chậu trái
Lau sạch hố chậu phải và Douglas
Kiểm tra cầm máu
Đóng các lỗ trocars
Gửi bệnh phẩm giải phẫu bệnh
Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
Mạch:88 lần/phút
Huyết áp: 110/80 mmHg
Nhiệt độ 37oC
Nhịp thở: 18 lần/phút
Thể trạng: trung bình
– Chiều cao: 170cm
– Cân nặng: 58kg
Niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng
Môi khô, lưỡi trắng dơ, còn gai lưỡi, đáy lưỡi không vàng
Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ, hạch không sờ chạm
Cơ quan:
Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không bị biến dạng
Tim: không thấy các ổ đập bất thường, không sờ được mỏm tim, T1, T2 rõ ràng, nhịp tim đều, đập theo mạch.
Hô hấp: phổi trong, không ran.
Khám bụng:
-Bụng cân đối, không to, không bè, không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)
-Âm ruột: 8 lần/phút
-Không có âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận
Vết thương: vết thương khô không có chảy mủ hay chảy dịch, không có đặt ống dẫn lưu
