BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU

      38

BỆNH ÁN HẬU PHẪU – TUẦN 1 – KHOANTQ


BỆNH ÁN HẬU PHẨU

I.HÀNH CHÍNH

Họ tên : Nguyễn Ngọc L Giới : Nữ

Sinh năm : 1982 ĐC: quận 8, TP.HCM

Nghề nghiệp: Nội trợ

Khoa : Ngoại TQ Phòng : 427

II. Lý bởi nhập viện: Đau bụng

III. Bệnh sử: Cách nv 13 ngày, Bn bất ngờ đột ngột đau quặn từng lần vùng HS(P) lan sang thượng vị với HS(T), cường độ dạn dĩ, không bốn cầm giảm đau, không ảm đạm nô, không ói, đau không liên quan đến bữa tiệc, ko nóng. BN sử dụng dung dịch (không rõ loại), các triệu chứng giảm, nhưng ko khỏi. Ngày nv, BN đến xét nghiệm BV 115 à nv 115.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu

IV. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp xuất sắc.

Da niêm hồng.

Sinch hiệu: Mạch: 78l/ph. H.A: 120/80

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/ph

Ấn nhức HS(P) với thượng vị.

V. Cận lâm sàng trước mổ:

– CT máu:

WBC: 4.6 K/uL

RBC: 5.51 M/uL

Hgb: 10.5 g/dL

Hct: 33.3 %

MCV: 60.5 fL

MCH:19.1 pg

MCHC: 31.6 g/dL

-KQXN miễn dịch:

Cortisol: 54.1 ug/dL

-Tổng đối chiếu nươc tiểu:

Ketone: 1028

– Sinch hóa:

Glucose: 114 mg/dL

BUN: 11.6 mg/dL

Creatinine: 0.65 mg/dL

AST: 31 U/L

ALT: 52 U/L

– Nội soi dạ dày: Viêm sung huyết hang vị.

*

– Siêu âm:

Kết luận: Gan truyền nhiễm mỡ

Sỏi túi mật.

*
*

VI. Phẫu thuật:

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi túi mật có triệu chứng/Lupus

Chẩn đoán thù sau mổ: Viêm túi mật vì sỏi/Lupus

Phương thơm pháp mổ: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình từ phẫu thuật:

-Bệnh nhân nằm ngửa lưng, mê NKQ

-Đặt 3 trocar vào ổ bụng ghi nhận:

-Túi mật căng, vách dày nhẹ.

-Vùng tam giác gan mật viêm bám.

-Ống mật dày 8milimet.

-Gan bờ mượt mà.

-Xử lí: Bộc lộ tam giác gan mật, bộc lộ ĐMTM bởi dính, kẹp 2 chip ĐMTM, giảm đốt ĐMTM.

Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, cắt ông túi mật.

Cắt túi mật ra khỏi giường gan, cầm và không để mất máu kỹ, vệ sinh ổ bụng cùng dưới gan, dẫn giữ bên dưới gan.

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn.

Rút trooto với đóng các lỗ trocar.

*

VII. Diễn tiến từ bỏ thời gian ngừng cuộc mổ đến dịp thăm khám:

-Còn đặt ống dẫn giữ.

-Vết phẫu thuật thô còn nhức, ko chảy dịch.

-Không có biến hóa hội chứng.

-BN đã ăn được

IV. TIỀN CĂN :

Ngoại khoa: chưa ghi nhân không bình thường.

Nội khoa: Lupus.

Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Chỉnh Trang Trong Excel Cực Chuẩn, Hướng Dẫn Cách Căn Lề Trong Excel Cực Chuẩn

Dị ứng : chưa ghi nhân phi lý.

Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn :không ghi nhân không bình thường.

V. Thăm thăm khám lâm sàng: sau sau phẫu thuật 1 ngày

– Tổng trạng: BN tỉnh, xúc tiếp tốt

– Sinch Hiệu:

M: 80l/p HA:120/60mmHg

Nhịp thở: 20l/p Nhiệt độ: 37oC

– Khám toàn thân: Da niêm hồng.

Tổng trạng vừa đủ.

Không phù.

Hạch không sờ chạm.

– Khám ngực:

TIM MẠCH• TIM:+ Lồng ngực những đối xứng hai bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thngơi nghỉ, không sẹo phẫu thuật cũ, không ổ đập bất thường+ Mỏm tim tại phần vùng liên sườn 4 mặt đường trung đòn ( T), sờ ko rung miêu+ Nghe T1-T2 phần đông, rõ, ko âm căn bệnh lý• MẠCH:+ Mạch nước ngoài vi đầy đủ, rõ, tần số 80 l/ph+ Không tổn thương mạch máuPHỔI+ Lồng ngực đầy đủ, đối xứng 2 bên, ko sẹo phẫu thuật cũ, khoang liên sườn ko dãn, thsinh sống ko rút lõm, không vệt sao mạch+ Sờ rung tkhô giòn mọi phía 2 bên, không tiếng lnghiền bnghiền bên dưới da, độ dãn nở lồng ngực hầu như phía 2 bên.+ Gõ trong.+ Nghe phế âm êm dịu 2 bên phổi.

– Khám bụng:

+ Bụng mềm, di động cầm tay theo nhịp thnghỉ ngơi, ko vệt rắn bò, ko quai ruột nổi, , không tuần trả bàng hệ rốn ko lồi, không u.

+Có sẹo mổ, bí quyết rốn khoảng chừng 10centimet, d #2centimet, lành giỏi, ko rã dịch phi lý, vùng domain authority bao quanh ko đỏ, viêm.

+Ống dẫn lưu lại dưới gan ngơi nghỉ vùng mạn mỡ chảy xệ (P) có dịch, lượng không nhiều, màu sắc xoàn trong.+ Nghe nhu hễ ruột 5lần/ph, không âm thổi ĐM thận với ĐM nhà bụng.

 Khám vùng chậu bẹn:+Hạch nước ngoài vi ko sờ chạm+Không sờ thấy khối hận phồng vùng bẹn.

-Khám phòng ban khác:

THẬN _ NIỆU+ Không tất cả cầu bàng quang.+ Không vệt chạm thận, bập bệnh thận+ Không điểm đau niệu quản+ Không âm thổi ĐM thận+ Cơ quphúc lợi an sinh dục ngoài: không vạc hiện nay bất thườngTHẦN KINH+ Cổ mượt, ko dấu màng não.+ Không vệt thần gớm định vịCƠ _ XƯƠNG _ KHỚP+ Không biến dạng chi+ Không giới hạn đi lại khớp.+ Cột sống ko gù vẹoNỘI TIẾT+ Không vẻ phương diện Curshing+ Tuyến gần cạnh ko toĐẦU MẶT CỔ+ Chưa ghi dìm phi lý.

VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:

Bệnh nhân thanh nữ , 31 tuổi, nhập viện vày sôi bụng, hậu phẩu 1 ngày.

Vết phẫu thuật thô, còn hơi nhức, không rã dịch, ko biến triệu chứng. Còn ống dẫn lưu giữ, tất cả dịch, lượng ít, quà vào.

VII. CHUẨN ĐOÁN LS:

Hậu phẩu 1 ngày.

Chuẩn đoán thù sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus.

Phương thơm pháp mổ: giảm túi mật qua nội soi.

Tình trạng ổn định.



BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chính:

Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH Phường. Giới tính: Nam

Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: sinch viên

Phòng bệnh dịch 420

II. Lý bởi nhập viện: nhức hạ vị

III. Bệnh sử:

Triệu hội chứng cơ năng trước mổ:

Bệnh nhân tất cả cơn đau làm việc hạ vị dịch rời xuống hố chậu bắt buộc, đau quặng từng lần, ngán nạp năng lượng. Có sốt, bi tráng nôn và nôn trước lúc nhập viện

Triệu xác thực thể trước mổ:

Ấn đau điểm Mc Burney

Phản ứng dội (+)

Chẩn đoán thù trước mổ: viêm ruột vượt cấp

Chẩn đoán thù sau mổ: viêm ruột vượt cấp

Diễn tiến mổ:

Pmùi hương pháp thực tế : cắt ruột vượt qua nội soi

Phương pháp vô cảm : gây nghiện NKQ

Bệnh nhân nằm ngửa lưng, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars: rốn, hố chậu trái, hạ vị

Ruột vượt viêm mủ rõ form size 0,9x6cm có không nhiều dịch sinh sống hố chậu nên với Douglas bình chọn hồi tràng bình thường

Xử trí: Cầm huyết mạc treo bằng monopolar

Kẹp nơi bắt đầu ruột thừa 2 hemolok

Cắt ruột quá với rước ruột vượt qua trocar hố chậu trái

Lau sạch hố chậu phải và Douglas

Kiểm tra chũm máu

Đóng những lỗ trocars

Gửi dịch phẩm giải phẫu bệnh

Tổng trạng:

Bệnh nhân thức giấc, xúc tiếp tốt

Sinc hiệu:

Mạch:88 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Thể trạng: trung bình

– Chiều cao: 170cm

– Cân nặng: 58kg

Niêm mạc hồng, kết mạc đôi mắt ko vàng

Môi khô, lưỡi Trắng nhơ bẩn, còn sợi lưỡi, lòng lưỡi không vàng

Chi nóng, mạch nước ngoài biên bắt rõ, hạch không sờ chạm

Cơ quan:

Khám ngực:

Lồng ngực phẳng phiu, không trở nên trở nên dạng

Tim: không thấy các ổ đập bất thường, không sờ được mỏm tyên ổn, T1, T2 rõ ràng, nhịp tlặng đều, đập theo mạch.

Hô hấp: phổi vào, ko ran.

Khám bụng:

-Bụng cân đối, không khổng lồ, ko btrần, ko tuần trả bàng hệ, không quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)

-Âm ruột: 8 lần/phút

-Không bao gồm âm thổi đụng mạch công ty bụng, không âm thổi đụng mạch thận

Vết thương: dấu thương khô không có tung mủ giỏi tung dịch, không tồn tại đặt ống dẫn lưu