Bệnh án ngoại chấn thương

      13

II. LDNV:đau HSP+ hông lưng (P)/ TNGTIII. BỆNH SỬ:

III. Triệu chứng nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Sinh hiệu: NT: 20l/p ,M: 90l/p, tiết áp: 110/60 mmHg, nhiệt độ: 37

Tim đều

Phổi trong

Bụng mượt ấn đau HSP, đề kháng (+)

Tay chân chuyển vận theo yêu cầu

Chẩn đoán: Gãy nhiều xương sườn mặt (P). Theo dõi gặp chấn thương bụng kín.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại chấn thương

IV. DIỄN TIẾN TỪ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM:

BN than còn đau HSP và hông lưng không giảm, trung tiện được, không đi cầu, tiểu bình thường, ko sốt, không nhức đầu, không đau ngực khó thở

Xử trí:

Truyền dịch: Glucose 5% 500ml 1 chai TTM IVg/p

Cầm máu: Cammic 250mg 2 ống TMC

Giảm đau: Mobic 15mg 1 ống TB

V. TIỀN CĂN:

1/ BẢN THÂN:

Thói quen: ko rượu bia, dung dịch lá

Dị ứng: không ghi thừa nhận bất thường

Nội khoa: chưa ghi dìm bất thường

Ngoại khoa: Chấn thương trơ trẽn khớp thái dương hàm vị TNGT tháng 1/2016, ko mổ.

2/ GIA ĐÌNH:

Chưa ghi thừa nhận bất thường

1/ TỔNG TRẠNG:

BN tỉnh giấc , tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Sinh hiệu:

M: 85l/p huyết áp: 110/70 mmHg

NT: 22l/p nhiệt độ độ: 37.5

Không phù

Hạch ngoại biên ko sờ chạm

2/ Hệ tim mạch:

Tim đều, tần số 85 lần/ phút

T1, T2 rõ.

Không âm thổi bệnh dịch lý

3/ Hệ hô hấp:

Lồng ngực bằng phẳng ,di cồn theo nhịp thở, không sang yêu mến , sẹo mổ cũ.

Rì rào phế nang êm vơi 2 bên

Không rale bệnh lý

Rung thanh đa số 2 bên.

4/ Hệ tiêu hóa:

Bụng mượt , bằng vận di rượu cồn theo nhịp thở, không sang thương, ko sẹo mổ cũ, ko tuần trả bàng hệ.

Xem thêm: Bệnh Dô La Thần Kinh Có Lây Không? Zona Thần Kinh: Khi Nào Cần Đi Khám

Ấn nhức hạ sườn phải, ko phản ứng thành bụng

Gan lách ko sờ chạm.

Nhu hễ ruột 4l/p

5/ Hệ cơ- xương –khớp:

Ấn đau hông lưng (P)

Tay chân không tinh giảm vận động

6/ Hệ thần kinh:

Đồng tử 2mm đều 2 bên, gồm phản xạ ánh sáng

Không lốt thần kinh định vị

7/ Hệ máu niệu:

Chạm thận(-)

Cầu bàng quang(-)

8/ các cơ quan khác:

Chưa ghi dìm bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 26t , nhập viện vì đau HSP+ hông sườn lưng (P) / TNGT

TCCN: nhức HSP+ hông sống lưng (P)

TCTT:

SH ổn định , da niêm hồng

Bụng mềm ấn đau HSP, ko phản ứng thành bụng

Ấn đau hông lưng (P)

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chấn yêu quý bụng kín vày tai nạn giao thông, theo dõi vỡ gan, gãy xương sườn (P)

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Chấn yêu thương bụng kín -> tìm tổn yêu thương tạng đặc, tổn yêu quý tạng rỗng, tổn thương cơ quan khác

BN tai nạn giao thông vận tải đập hông (P) vào xe cộ hơi, đau HSP, ấn đau HSP, đề kháng -> nghi ngờ xuất huyết nội bởi vì tổn mến tạng đặc (gan), không loại trừ có tổn yêu đương tạng rỗng đi kèm.

CTM, SA bụng, CT bụng có cản quang: tìm tổn thương, đánh giá tình trạng xuất huyết

BN than đau hông lưng (P), khám ấn nhức hông lưng (P) -> nghi gãy sườn kèm theo. Khám phổi không ghi nhận bất thường -> chưa phát hiện tràn khí, tràn máu màng phổi

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CTM, SA bụng, CT bụng có cản quangX-Quang ngực thẳngAST, ALTUre, creatinin, ion đồ, TQ, TCK, INR

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

SA: 14/3

Gan: Gan (P) có khối echo dày, ranh giới không rõ d# 65mm. Dịch dưới gan (+).

Lách: cấu trúc đồng dạng, ko to. Dịch dưới lách (+)

Túi cùng Douglas: dịch (+)

TDMP (P), (T): (-)

Kết luận: Dập gan (P). Dịch ổ bụng lượng vừa

X-Quang phổi: 14/3

Gãy cung sau xương sườn 9,10,11 (P). Ko tràn dịch màng phổi 2 bên.

2. CT scan: 14/3

Rách gan phức tạp phân thùy VI, VII, đường rách sâu khoảng 5cm. Máu tụ vào nhu tế bào gan phân thùy VI, VII, VIII, đường kính # 7cm, và phân thùy II, III, đường kính # 3,6cm

Tràn dịch/ máu trong phúc mạc lượng ít.

Gãy cung sau xương sườn 9, 10, 11, 12 (P).

Dập phổi (P) sau dưới và cạnh rãnh liên thùy lớn

3. Công thức máu: 14/3

WBC15.96K/ul
NEU82,2%
HB15.3g/dl
HCT42.4%
PLT190K/ul

4. Sinh hóa máu: 14/3

AST746U/L
ALT833U/L
ure39(13-43)mg/dl
creatinin0.84(0.6-1.8)mg/dl
Na134mEq/l
K39mEq/l

5. Đông máu:

PT69(70-140)%
aPTT32.4(30s)s
INR1.28

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Chấn thương bụng kín vày tai nạn giao thông, vỡ gan độ IV, tạm ổn, gãy cung sau xương sườn 9, 10, 11, 12 (P)

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

CT tổn yêu mến gan nhiều phân thùy -> vỡ gan độ IV.SH ổn, không nhức bụng tăng lên, trung tiện được, CT ko có hình ảnh thoát cản quang đãng ra ngoài lòng mạch -> tình trạng xuất huyết tạm ổnKhông ghi nhận tổn yêu thương tạng rỗng bên trên CLSCT: gãy cung sườn sau 9, 10, 11, 12 (P), không phát hiện tràn khí tràn máu màng phổi đi kèm

XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Nhập viện, điều trị bảo tồnNằm nghỉ ngơi tại giườngNhịn nạp năng lượng uốngTruyền dịch: NaCl, Glucose 5%Kháng sinhCầm máu: CammicGiảm đau: Paracetamol TTMTheo dõi:

SH, tri giác

thuốc lenvima 4mg