BỆNH ÁN K ĐẠI TRÀNG

      16

Bệnh án chi phí phẫu – tuần 1 – Nguyễn Thị Ngọc Thảo – Y2012B – Tổ2


I/ Hành chính:

II/ bệnh sử:

– bí quyết 1 mon trước NV, mỗi ngày một lần, BN đi mong ra máu, phân màu sắc cà phê, cục tròn, nhão, cảm thấy mót rặn lúc đi, kèm tức, chướng bụng âm ỉ vùng thượng vị, gây khó thở nhẹ, cảm thấy khó nuốt, nuốt nghẹn, ko sốt, không bi lụy nôn, không nôn, nạp năng lượng uống, đi đái bình thường. Không thở được ngày càng tăng, uống dung dịch tim không sút => NV 115.

Bạn đang xem: Bệnh án k đại tràng

– Sau NV 2 ngày, sau khoản thời gian nội soi, BN đi mong ra tiết dạng xịt tia.

III/ tiền sử: – bệnh dịch nhân:

Trĩ (>10 năm) – đã đốt (3-4năm – hết)Đặt 2 stent ngơi nghỉ tim (2003) – NMCTTHA (2 năm)Hút dung dịch lá (2 gói – năm, sẽ bỏ)

– Gia đình: không ghi thừa nhận bất thường

IV/ Thăm khám:

Tổng trạng:

– BN tỉnh, xúc tiếp tốt

– domain authority niêm hồng

– Tổng trạng vừa phải (BMI=22)

–  Sinh hiệu:

+ Mạch: 84 lần/phút

+ nhiệt độ: 37oC

+ ngày tiết áp: 90/60 mmHg

+ Nhịp thở: trăng tròn lần/phút

Ngực:

– Lồng ngực cân nặng đối, di động theo nhịp thở, ko có gì mạch, không tuần hoàn bàng hệ, ko tĩnh mạch cổ nổi.

– Tim: T1, T2 rất nhiều rõ, không âm thổi bệnh lý.

– Phổi: trong, ko rale, rì rào phế nang êm dịu.

Bụng:

– Bụng to, mềm, ấn lõm, không nhức – Đề chống thành bụng (-) – Gan lách ko sờ chạm

Hệ ngày tiết niệu – sinh dục:

– va thận (-)

Các phòng ban khác:

Chưa ghi nhận bất thường V/ Cận lâm sàng:

1. Công thức máu

– WBC = 10.59 K/μL – Sinh hóa: Glucose (HK): 134 mg/dL ; BUN: 21.3 mg/dL; Creatinine 1.07 mg/dL

2. Khôn cùng âm tim

Siêu âm màu, kết luận: – buồng tim ko dày dãn – công dụng tâm thu thất trái EF=70% – Không rối loạn VĐ vùng – RL thư giản thất trái E/A Nội soi dạ dày:

*

Hình ảnh nội soi dạ dày


*

Hình hình ảnh nội soi dạ dày


KL: Viêm sung ngày tiết hang vị

Nội soi trực tràng:
*

Hình ảnh nội soi trực tràng – hậu môn


*

Hình hình ảnh nội soi trực tràng – hậu môn


– Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.

– Trực tràng: vào 10cm, bao gồm khối sùi loét che lòng (sinh thiết)

– Hậu môn: trĩ nội sung huyết, không chảy máu.

KL: Khối u, sùi loét trực tràng nghi K. đau trĩ nội sung huyết, ko chảy máu

VI/ tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nhập viện vì chưng đi mong ra tiết và cực nhọc thở.

Tiền sử: THA – trĩ nội trĩ ngoại nội – Đặt 2 stent ngơi nghỉ tim

TCCN: cảm xúc chướng bụng vùng thượng vị, ko nôn ói, ko sốt. Đi mong ra phân color cà phê.

TCTT:

– Trực tràng: vào 10cm, có khối sùi loét bít lòng (sinh thiết)

– Hậu môn: bệnh trĩ nội sung huyết, không chảy máu.

VII/ Chẩn đoán sơ bộ:

– theo dõi K trực tràng / trĩ nội sung huyết

– XHTH trên bởi loét dạ dày


Read Full Post »


BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I/ Hành chánh:

Họ tên BN: NGUYỄN THỊ CÚC cô bé 82 tuổi

Nghề nghiệp: về hưu

II/ vì sao nhập viện: Tiêu rã kéo dài

III/ căn bệnh sử:

– phương pháp nhập viện 1,5 mon ,BN mở ra tiêu lỏng 5-6 l/ ngày, phân lỏng , tiến thưởng , nhày , ko máu , đau mạnh bụng nhẹ các lần đi tiêu , ko mót rặn –> Probio + kháng sinh (?)

– phương pháp nhập viện 2 tuần , BN tiêu phân lỏng đặc điểm như trên, tăng mốc giới hạn đi tiêu 7-8l/ ngày, kèm đau mạnh bụng dọc khung đại tràng , trung tiện những , sau đi tiêu BN sút đau bụng với trung luôn tiện –> khám và nv 115

– Trong quy trình bệnh, BN không bi lụy nôn, mửa ói, tiểu bình thường, siêu thị nhà hàng kém , sụt cân 2 kg/ 1,5 mon , ớn lạnh lẽo về chiều .

Xem thêm: Khám Phá Các Cách Chữa Bệnh Táo Bón Ở Người Lớn Phổ Biến Nhất Hiện Nay

TTLNV : M 80L/P , HA 110/70 mmHg, NĐ 37 , NT 20L/P

Môi khô, mắt không trũng

Da niêm hồng

Bụng mềm,

Ấn đau dọc khung đại tràng

Phản ứng thành bụng (-)

Diễn tiến từ cơ hội nhập viện đến lúc thăm khám ( một ngày )

Vẫn tiêu rã không nắm đổi

Đau bụng giảm, ko nôn ói, tiêu đái bình thường

IV/ tiền căn:

1/Bản thân:

– 10 năm THA , HA tối đa 170/120, chữa bệnh thuốc đều

– 4 năm phẫu thuật Viêm ruột thừa cấp cho tại bv 115

– một năm mổ thoái hóa cột sồn thắt lưng

– thuốc lá (-)

Uống rượu (-)

Không di ứng thuốc

2. Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

1. đi khám toàn thân:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

M: 80 l/p HA: 120/70 mmHg NĐ: 37oC NT: đôi mươi l/p

Tổng trạng trung bình

Da xanh, niêm hồng nhạt

Kết mạc đôi mắt không kim cương , ko xuất huyết.

Không vệt sao mạch, ko lòng bàn tay son

Không vệt xuất máu .

Hạch nước ngoài vi ko sờ chạm.

Tuyến liền kề không sờ chạm

2. Xét nghiệm ngực:

Lồng ngực cân nặng đối, di động hầu như theo nhịp thở, không vệt sao mạch, không tuần trả bàng hệ

Rung thanh số đông 2 phế truất trường,

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu, không ran

Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở vị trí khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đầy đủ rõ, không âm thổi

3. Khám bụng:

Bụng cân nặng đối, di động cầm tay theo nhịp thở, ko chướng, ko tuần trả bàng hệ, tất cả sẹo mổ HCP , nhiều năm 3cm , lành tốt

Bụng mềm

Bụng ấn nhức nhẹdọc khung đại tràng

Gan : bờ bên trên LS 5, trung đòn, bờ dưới gan ko sờ chạm

Lách ko sờ chạm

Gõ trong mọi bụng

Âm ruột 7 l/p

4. Khám trong hậu môn- trực tràng

– Cơ HM teo thắt tốt

– Niêm mạc ko sờ đụng khối bất thường

– Rút gant không dính máu

5. Các cơ quanh khác: chưa ghi thừa nhận bất thường

VI/ bắt tắt bệnh dịch án:

Bệnh nhân nữ, 82 t , vào viện vì tiêu tan kéo dài

Lâm sàng:Tiêu tan kéo dài

đau quặn dọc khung đại tràng

Rối loạn đi cầu

Ớn rét mướt về chiều , chán nạp năng lượng , sụt cân

Khám : ấn đau dọc khung đại tràng

Da xanh , niêm hồng nhạt

VII/ Đặt vấn đề

Đau quặn dọc khung đại tràng

Rối loàn đi cầu ( Tiêu chảy kéo dài)

HC cận K

HC thiếu thốn máu

VII/ Chẩn đoán sơ bộ

Ung thư đại trực tràng

Chẩn đoán riêng biệt :

– Viêm loét ruột già mãn

– Polyp trực tràng

– Crohn

– Lao trực tràng

VIII- Biện luận

– Lâm sàng BN tuôỉ lớn , tất cả bệnh sử dài, Đau quặn dọc size đại tràng, tiêu chảy kéo dãn dài + hội chứng cận K –> nghĩ nhiều U đại – trực tràng, có thể có ra máu rỉ rả gây thiếu máu hay thiếu máu vị U.

– suy nghĩ Lao hồi manh tràng vì dịch sử dài, nóng ớn rét mướt về chiều, chán nạp năng lượng , sụt cân nặng + náo loạn đi mong , tiêu tung kéo dài, đau lan dọc khung đại tràng

– suy nghĩ Viêm đại tràng mãn vị BN lớn tuổi, , rối lọan đi cầu, tousse (-), nhưng lại ít nghĩ hơn vì phần lớn viêm ruột già mãn rất nổi bật triệu chứng tiêu ra phân máu, căn bệnh nhan này đa số rối lọan đi cầu

VIII/ Đề nghị CLS:

CTM

Đông tiết toàn bộ

Soi tươi huyết trắng

Ion đồ

Sinh hóa máu : Đường máu, Ure, Creatinine, men gan

CA 19.9, CEA

Nội soi đại – trực tràng à Sinh thiết

SA bụng

Bilan lao

IX/ hiệu quả CLS:

1. Cách làm máu

WBC 4.9 K/UL

Neu % 39.3 % Lym% 48.6% Mono% 10.2%

Hb 11.2 g/dl Hct 34.9 %

MCV 69.3fL MCH 22.2 pg MCHC 32 g/dl

PLT 169 K/ul

2. Đông ngày tiết : PT 104%, INR 0.97, aPTTT ratio 0.9

3. Đường tiết 103 mg/dl

4. BUN 10.9 mg/dl Creatinin 0.84 mg/dl

5. Na 141 mmol/l K 3.2 mmol/l Cl 104 mmol/l

6. AST 45 U/L alt 24 U/L

7. Protein TP 6.5 g/dl Albumin 3.39 g/dl

8. CA 125 : 30.1 U/ml CEA 25.61 ng/ml

9. Rất âm bụng

*

9. Nội soi đại – trực tràng , Sinh thiết

*

*

*

Biện luận : Nghĩ bởi nội soi , bấm sinh thiết không đúng tiêu chuẩn nên tác dụng có không nên lầm, BN già, HC cận K rõ, tiêu tan kéo dài, đau bụng hình dáng đại tràng, nội soi cho hình hình ảnh u sùi à 95% nghĩ là K ĐẠI TRỰC TRÀNG –>tiến hành chụp CTscan , mổ chương trình giảm khối u sùi, làm hậu môn nhân tạo , đôi khi gửi nguyên chủng loại u sùi có tác dụng GPB

XI/ Chẩn đoán xác định:

K TRỰC TRÀNG

XII/ Xử trí:

– phẫu thuật chương trình, phương thức mổ : mổ THÌ 1 Cắt toàn thể trực tràng bao gồm u , cách bờ ngoài khối u 1cm, khâu đóng lại, gửi đầu trên có tác dụng HMNT

Mổ THÌ 2 đóng HMNT , nối lại đầu trên cùng đầu bên dưới ( thời hạn dự đoàn > 1 tháng sau thì 1)

– chuẩn bị trước phẫu thuật : bồi thường nước năng lượng điện giải

Nhịn ăn

Chuẩn bị ruột già :

kháng sinh đường ruột C3 + METRONIDAZOLE

thut tháo

Xét nghiệm tiền phẫu

Theo dõi : – Sinh hiệu/ 24h

– Đau bụng

– theo dõi và quan sát diễn tiến sau phẫu thuật : biến bệnh nhiễm trùng

xì dò miệng nối

Read Full Post »


BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I/ Hành chánh:

Họ tên BN: NGUYỄN THỊ MƯỜI H Tuổi: 51 Giới: nữ

Nghề nghiệp: nội trợ

Ngày nhập viện: 11h30 18/4/ 2013

II/ nguyên nhân nhập viện: Đau bụng

III/ bệnh sử:

Cách nhập viện một năm , bệnh nhân lộ diện đau quanh rốn, không tương quan bữa ăn , đau thắt trên nền âm ĩ, từng cơn kéo dài 30 phút, không tứ thế giảm đau, kèm thỉnh thoảng mắc rặn, nêu đi ước được thì bớt hay tự hết nhức , 1-2 cơn / ngày, xuất hiện thêm lúc sáng sớm với tối.BN trung luôn thể niều, xôn xao thói thân quen đi ước ( táo bị cắn bón xen kẽ tiêu tung 2-3 lần/ ngày, kèm chán ăn , ớn giá về chiều–> khám chẩn đoán Hội triệu chứng ruột kích say đắm , điều trị không rõ, triệu bệnh giảm 1 phần.

Cách nv 2-3 tháng, đau tăng về cường độ, tấn xuất xuất hiện thêm cơn đau 3-4 cơn/ ngay, thời gian đao kéo dãn hơn, nhức lệch ¼ bụng dưới P, bi hùng nôn, sụt 3 kg/ 3 tháng

Cách nv 1 mon , 1 lần đi mong ra ngày tiết đỏ bầm lẫn phân nâu vàng, tất cả đau bụng trước và sau khi đi, sau khoản thời gian đi không chóng mặt, ko thấy khối trĩ lồi từ bỏ HM, ko sốt , không bi thiết nôn , nôn ói–>khám Hòa Hảo , chẩn đoán Tắc ruột + Nội soi đại tràng có U à đưa 115

TTLNV : M 80L/P , HA 110/70 mmHg, NĐ 38 , NT 20L/P

Vẻ khía cạnh nhiễm trùng

Da niêm hồng

Bụng mềm,

Ấn nhức 1/4 bụng bên dưới P, phản ứng thành bụng (-)

Diễn tiến từ thời gian nhập viện đến lúc khám ( 5 ngày )

– Đau bụng giảm, hết sốt, ko nôn ói, tiêu tè bình thường

– Đã được chữa bệnh KS 3 ngày ( 20,21,22/4) Medocef, Metronidazole

, Nospa, Bicana, Nexum

IV/ tiền căn:

phiên bản thân:

PARA 2002

Lấy chồng năm trăng tròn tuổi

Kinh nguyệt chu kỳ đều 28 ngày , kinh nguyệt 3 ngày,máu khiếp đỏ thẫm, không thống kinh.

Chưa ghi dấn tiền căn ngoại khoa, nội khoa

Hút dung dịch (-)

Uống rượu (-)

2. Gia đình:

Chưa ghi thừa nhận bất thường

1. Thăm khám toàn thân:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 80 lần/phút máu áp: 120/70 mmHg nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: đôi mươi lần/phút

Tổng trạng trung bình

Da xanh, niêm hồng nhạt

Kết mạc mắt không rubi , không xuất huyết.

Không vết sao mạch, không lòng bàn tay son

Không lốt xuất máu .

Hạch nước ngoài vi ko sờ chạm.

Tuyến giáp không sờ chạm

2. đi khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động những theo nhịp thở, không dấu sao mạch, ko tuần trả bàng hệ

Rung thanh phần đông 2 phế trường,

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu, ko ran

Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm tại khoang liên sườn V mặt đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

3. đi khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, ko chướng, không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ

Bụng mềm

Bụng ấn đau nhẹ ¼ bụng bên dưới P

Gan lách không to

Gõ trong khắp bụng

Âm ruột 5 l/p

4. Khám trong hậu môn- trực tràng

Niêm mạc hậu môn- trực tràng trót lọt láng

Không sờ va khối u

Không tất cả máu theo gant

5. Những cơ xung quanh khác: chưa ghi nhận bất thường

VI/ tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 51t , vào viện với vì sao đau bụng 1 năm

Lâm sàng: đau mạnh dọc khung đại tràngà khu vực trú mặt P

1 lần tiêu máu bầm

Rối loàn đi cầu

Sốt nhẹ về chiều , chán nạp năng lượng , sụt cân

Khám : ấn đau ¼ bụng dưới p. Và dọc khung ruột già , phản nghịch ứng thành bụng (-)

Da xanh , niêm hồng nhạt

VII/ Đặt vấn đề

– Đau quặn dọc form đại tràngà khu vực trú bên P

– Tiêu ra máu 1 lần

– náo loạn đi cầu

– HC cận K

– HC thiếu hụt máu

VII/ Chẩn đoán sơ bộ

U đại – trực tràng

Chẩn đoán phân biệt

1/ Lao hồi manh tràng

2/ Viêm ruột già mãn

3/ Polyp đại trực tràng

4/ IBS

VIII- Biện luận

– Lâm sàng BN tuổi già , tất cả bệnh sử dài, Đau quặn dọc khung đại tràng–> khu trú bên P, đi mong ra ngày tiết bầm + hội hội chứng cận K trần nghĩ những U đại – trực tràng, hoàn toàn có thể có bị chảy máu rỉ rả gây thiếu máu tốt thiếu máu vày U.

– nghĩ Lao hồi manh tràng vì bệnh dịch sử dài, sốt ớn lạnh về chiều, chán ăn , sụt cân nặng + xôn xao đi mong , tiêu máu, đau dọc khung đại tràngà khu vực trú mặt P.

– nghĩ Viêm ruột già mãn do BN phệ tuổi, có tiêu ra huyết bầm, rối lọan đi cầu, tousse (-), nhưng lại ít nghĩ rộng vì nhiều phần viêm đại tràng mãn khá nổi bật triệu bệnh tiêu ra phân máu, căn bệnh nhan này hầu hết rối lọan đi cầu

– BN nữ,lớn tuổi , sôi bụng kiểu ruột già , đi mong ra tiết bầm 1 lần , ít nghĩ polyp đại trực tràng nhưng chưa loại

– BN nữ,lớn tuổi , đau bụng hình dạng đại tràng, náo loạn đi cầu, chi phí căn IBS –>nghĩ IBS

 VIII/ Đề nghị CLS:

CTM

Đông ngày tiết toàn bộ

Soi tươi huyết trắng

Ion đồ

Sinh hóa tiết : Đường máu, Ure, Creatinine, men gan

CA 19.9, CEA

Nội soi đại – trực tràng à Sinh thiết

SA bụng

Bilan lao

IX/ tác dụng CLS:

CTM: WBC: 5.58 K/uL Neu%: 59.3%

Hgb: 11.8g/dL Hct: 35.2%

PLT: 224K/uL

Đông máu toàn thể chưa ghi dìm bất thườngIon đồ

Na+: 142 mmol/L

K+: 3.6 mmol/L

Cl-: 107 mmol/L

3. Sinh hóa máu :

Đường tiết 74 mg/dl

Ure 11.2 , Creatinine 0.78 mg/dl,

AST 24 u/l , alt 22 u/l

4. CA 19.9 8.53 U/ml

5. CEA 32 ng/dl

6. Nội soi đại – trực tràng

*

*

*

Theo dõi U manh tràng

7. Sinh thiết

*

Carcinom con đường biệt hóa vừa xâm nhập của manh tràng

XI/ Chẩn đoán xác định:

Carcinom tuyến đường manh tràng

XII/ Xử trí:

– mổ chương trình, phương pháp mổ : phẫu thuật 1 giảm đoạn đại tràng bao gồm U trên dưới 5cm, không đề xuất làm HMNT, nối ngay

thuốc lenvima 4mg