Bảng kiểm hồ sơ bệnh án

Mỗi tín đồ bệnh lúc đến khám và điều trị tại cơ sở y tế đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các biểu mẫu âu yếm liên quan đến bạn bệnh, quy trình điều trị và siêng sóc. Hồ nước sơ bệnh lý và những biểu mẫu chăm lo là tài liệu và là bằng chứng cho hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ cũng như các hoạt động âu yếm của người điều dưỡng.

Bạn đang xem: Bảng kiểm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu quan tâm được ghi chép đầy đủ, bao gồm xác, có khối hệ thống không chỉ mang ý nghĩa chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu và phân tích khoa học và đào tạo và giảng dạy đạt tác dụng cao. Hồ sơ bệnh lý và các biểu mẫu âu yếm cũng hỗ trợ cho việc tiến công giá chất lượng về điều trị, siêng sóc, lòng tin trách nhiệm và khả năng của nhân viên y tế. Vày vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu cùng thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và tàng trữ hồ sơ bệnh án và những biểu mẫu quan tâm theo đúng quy định.

MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VỀ ĐIỀU DƯỠNG

Phục vụ cho chẩn đoán.

Theo dõi diễn biến bệnh với dự đoán các biến chứng.

Theo dõi quá trình điều trị thường xuyên nhằm rút tởm nghiệm, bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị, chăm lo và chống bệnh.

Đánh giá quality điều trị, chăm sóc, ý thức trách nhiệm và năng lực của nhân viên y tế.

Theo dõi về hành thiết yếu và làm hội chứng cứ pháp lý.

Giúp vấn đề thống kê, phân tích khoa học và công tác làm việc huấn luyện, đào tạo.

Tạo tiện lợi cho nhóm làm việc thông qua việc chia sẻ thông tin giữa nhân viên y tế và dịch nhân.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG, GHI CHÉP VÀ BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Tất cả hồ sơ người bệnh đề nghị ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi căn bệnh viện hoàn toàn có thể có những luật riêng nhưng hồ hết phải tuân thủ những cơ chế chung.

Nguyên tắc thực hiện và ghi chép hồ nước sơ người bệnh

Tất cả các tiêu đề trong hồ nước sơ tín đồ bệnh nên được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên tín đồ bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào hồ nước sơ đông đảo nội dung điều trị, chuyên sóc, thuốc bởi chính bạn dạng thân bản thân thực hiện. Chỉ ghi đa số nội dung thực hiện chỉ định (dùng thuốc và điều trị) khi bác sĩ sẽ ghi vào hồ sơ căn bệnh án.

Tất cả các thông số kỹ thuật theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bạn bệnh hàng ngày, diễn đạt tình trạng người bệnh càng ví dụ càng tốt. Không ghi phần nhiều câu văn tầm thường chung (như bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhấn xét, so sánh về việc tiến triển của fan bệnh vào ngày. Người bệnh nặng nề hoặc sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc trưng liên tục 24 giờ.

Chỉ dùng cam kết hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật đề nghị thiết.

Điều chăm sóc viên đề xuất ghi rõ lý do phủ nhận khi người bệnh khước từ sự chăm sóc. Fan bệnh phẫu thuật giỏi làm những thủ thuật phải có giấy khẳng định của người bệnh hoặc mái ấm gia đình người bệnh, có chữ ký ghi rõ bọn họ tên và địa chỉ.

Nếu ghi sai, bạn ghi có thể dùng cây bút và thước để kẻ đè lên các chữ nên xoá, không được tẩy hay xoá phần nhiều chữ viết đó.

Nguyên tắc bảo vệ hồ sơ căn bệnh án

Trong trường thích hợp phải xào nấu lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) đề nghị dán kèm bạn dạng gốc vào cuối hồ sơ để bảo đảm an toàn tính vừa lòng pháp.

Hồ sơ phải bảo vệ chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho những người bệnh trường đoản cú xem hồ nước sơ và biết các điều kín chuyên môn.

Khi bạn bệnh xuất viện, hồ sơ nên hoàn chỉnh tương đối đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng thích hợp sau 24 tiếng (không vượt 48 giờ) nhằm lưu trữ.

CÁC THÀNH PHẦN CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hồ sơ fan bệnh tất cả hai phần chính: phần hành bao gồm và phần siêng môn.

Phần hành chính

Những tin tức về tín đồ bệnh như: tên họ bạn bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ cửa hàng và bạn cần liên hệ.

Những tin tức của tuyến dưới.

Phần siêng môn

Bệnh án.

Các biểu mẫu.

Phiếu chăm sóc.

Phiếu công khai minh bạch thuốc cho người bệnh.

Phiếu theo dõi tác dụng sống .

Phiếu truyền dịch.

Phiếu thử phản ứng thuốc.

Biên phiên bản hội chẩn .

Giấy chú tâm mổ.

Giấy đưa viện.

Biên bạn dạng nhận xét tử vong

Phiếu xin máu

Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng:

Giấy xét nghiệm các loại.

Giấy X quang, rất âm, điện tim…

MỘT SỐ BIỂU MẪU GHI HỒ SƠ CỦA ĐIỀU DƯỠNG (Phụ lục 6)

Phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng làm ghi tình tiết của fan bệnh về chuyên sóc, hành xử và triển khai các y lệnh về chữa bệnh của điều dưỡng.

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa những điều dưỡng với giữa điều chăm sóc với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm vào phạm vi tác dụng và nhiệm vụ của điều dưỡng.

Nguyên tắc chung

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho tất cả những người bệnh

Thông tin ngắn gọn, thiết yếu xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng.

Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi tác dụng sống) đã không lưu lại trên phiếu này.

Kiểm tra lại ngay hoặc thảo luận ngay với bác bỏ sĩ điều trị, giả dụ điều chăm sóc phát hiện bao gồm thông tin biệt lập với nhấn xét của bác sĩ.

Hướng dẫn ghi phiếu chuyên sóc

Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ cùng phút tại thời gian mà tín đồ điều dưỡng theo dõi hoặc chăm lo người bệnh.

Cột diễn biến ghi gọn ghẽ những tình tiết hoặc tình trạng phi lý của người bệnh mà fan điều chăm sóc theo dõi được bao gồm cả những than phiền, đề nghị của fan bệnh.

Cột tiến hành y lệnh/chăm sóc: câu hỏi người điều dưỡng vẫn thực hiện chăm sóc chính.

Về chăm sóc: ghi hầu hết hành động âu yếm (tắm, vệ sinh, đổi khác tư thế, quan tâm vết loét, giáo dục đào tạo sức khoẻ, phía dẫn bạn bệnh...).

Về xử trí: chỉ ghi số đông xử trí khi có tình huống cần xử lý trong phạm vi quyền hạn, trọng trách của điều dưỡng viên sơ cứu lúc đầu cùng với bài toán báo bác bỏ sĩ hoặc các xử trí thường thì (thay băng, đắp khăn chườm lạnh lẽo khi người bệnh sốt cao...).

Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại tức thì sau xử trí chăm lo nếu tất cả như: sau khoản thời gian hút có tác dụng thông con đường mũi miệng bạn bệnh thấy dễ thở hơn ...

Về triển khai y lệnh: Ghi việc triển khai y lệnh đặc biệt, té xung bỗng nhiên xuất theo hồ sơ bệnh dịch án. Các y lệnh thường xuyên quy được ghi khắc ghi trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã tiến hành theo y lệnh. Riêng biệt y lệnh truyền dịch yêu cầu ghi rõ: mạch, sức nóng độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và hoàn thành truyền, trọng lượng dịch vẫn truyền và hầu như bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.

Cột ký kết tên: Điều chăm sóc viên ghi rõ tên không thiếu để mọi tín đồ nhận dạng được chữ ký.

Đối với những người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II yêu cầu ghi liên tục về những cốt truyện bệnh của bạn bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi buổi tối thiểu 1 lần trong ngày và lúc cần. Ngày ngủ cuối tuần, dịp nghỉ lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng trĩu hoặc có tình tiết bất thường.

Ví dụ biện pháp ghi chép

Sở Y tế: ............PHIẾU CHĂM SÓCMS: 09/BV-01

BV: ................ (Điều dưỡng viên ghi)Phiếu số: ......Số vào viện: .....

Khoa: ...........................

Họ tên bạn bệnh: ................... Tuổi: ................ Nam/Nữ: ...........................

Số giường: .........Buồng: ......................... Chẩn đoán: ................................

Phiếu theo dõi chức năng sống

Hướng dẫn sử dụng

Bộ Y tế vẻ ngoài theo dõi thường qui bao hàm mạch, nhiệt độ, nhịp thở cùng huyết áp.

Xem thêm: Cách Làm Giàn Nho - Trên Sân Thượng Cho Người Mới Bắt Đầu

Phiếu theo dõi công dụng sống được treo tại đầu giường thuộc phiếu truyền dịch và phiếu công khai thuốc.

Có thể dùng tầm thường phiếu theo dõi chức năng sống để vừa theo dõi thường xuyên qui cùng vừa ghi theo dõi lúc cấp cho cứu so với người bệnh dịch nặng.

Phiếu truyền dịch

Phiếu truyền dịch ghi được nhiều ngày, qua phiếu tính được lượng dịch truyền vào ngày.

Phiếu truyền dịch ko qui định cần ghi kết quả theo dõi nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp trong quá trình truyền dịch, vì các thông số này đã được ghi trong phiếu chăm sóc.

Phiếu công khai thuốc

Là mẫu chung, thống độc nhất được cỗ Y tế quy định

Công khai thuốc hằng ngày về số khoản, số lượng mỗi khoản.

Người dịch hoặc gia đình người bệnh ký sản phẩm ngày

Bảng này được để công khai kẹp đầu giường cùng với phiếu Theo dõi chức năng sống và Phiếu theo dõi truyền dịch.

BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Trong quá trình sử dụng hồ nước sơ tín đồ bệnh trên khoa, chống cần để ý những vụ việc sau:

Sắp xếp với dán hồ sơ dịch án, viết theo sản phẩm công nghệ tự quy chế

Điều chăm sóc hành thiết yếu khoa gồm nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chủ yếu của hồ nước sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng góp thêm gáy để dán các tài liệu theo trình trường đoản cú quy định: yêu cầu viết theo đồ vật tự của cục hồ sơ do bộ Y tế quy định:

Các sách vở và giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các công dụng xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): tiết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu dịch theo thiết bị tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi tác dụng sống nếu bệnh nhân nặng - gửi theo dõi thường quy thành theo dõi giờ.

Phiếu chăm sóc.

Biên phiên bản hội chẩn, sơ kết dịp điều trị, giấy khẳng định (nếu có)

Các tờ điều trị gồm đánh số trang, dán theo máy tự thời gian; chúng ta tên tín đồ bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị tất cả ghi số giường, số phòng bệnh.

Các sách vở trên cần đóng dấu giáp lai để cai quản hồ sơ.

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, phía bên ngoài có in số giường.

Quản lý hồ sơ bệnh án

Điều dưỡng hành chủ yếu khoa điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn thống trị mọi hồ nước sơ bệnh lý trong khoa.

Hồ sơ bệnh lý được nhằm vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ dàng lấy.

Hết giờ thao tác làm việc phải bình chọn lại hồ nước sơ bệnh tật và chuyển nhượng bàn giao cho điều chăm sóc thường trực.

Không để bạn bệnh và gia đình người dịch xem hồ nước sơ bệnh án.

Học viên thực tập ao ước xem hồ nước sơ căn bệnh án cần được sự chấp nhận của trưởng khoa, ký kết sổ giao nhận, xem trên chỗ, xem hoàn thành bàn giao lại ngay đến điều dưỡnghành chính.

QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN

Quy định chung

Hồ sơ bệnh tật là tài liệu đặc biệt quan trọng phải đựơc duy trì gìn, bảo quản tốt theo như đúng qui định của lao lý về lưu giữ trữ.

Hồ sơ bệnh lý nội trú, nước ngoài trú, đưa viện cùng tử vong phải được hoàn hảo các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện kế tiếp chuyển cho phòng chiến lược tổng hợp tàng trữ theo quy định.

Việc khai quật sử dụng hồ sơ bệnh tật phải theo đúng quy định.

Quy định thế thể

Lưu trữ hồ nước sơ bệnh dịch án

Đăng ký kết lưu trữ

Người dịch ra viện vào 24 giờ, khoa phải hoàn hảo các thủ tục hành bao gồm của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển mang đến phòng kế hoạch tổng hợp.

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc tiến hành quy chế hồ sơ bệnh tật của khoa trình giám đốc ký duyệt và đưa lưu trữ.

Hồ sơ bệnh lý nội trú, nước ngoài trú tàng trữ ít nhất 10 năm.

Hồ sơ căn bệnh án tai nạn đáng tiếc lao động, tai nạn ngoài ý muốn sinh hoạt lưu trữ ít độc nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh tật bệnh nhân trọng điểm thần lưu trữ ít nhất đôi mươi năm.

Hồ sơ bệnh dịch án tín đồ bệnh tử vong tàng trữ ít tuyệt nhất 30 năm.

Giữ gìn bảo quản hồ sơ căn bệnh án

Trưởng phòng kế hoạch tổng đúng theo phân công rõ ràng viên chức chăm trách giữ gìn bảo vệ hồ sơ dịch án.

Ghi tương đối đầy đủ các tin tức quy định vào sổ lưu giữ trữ.

Hồ sơ bệnh tật được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: phòng ẩm, phòng cháy, chống gián, phòng chuột, kháng mối và các côn trùng khác.

Các hồ nước sơ bệnh án đuợc tiến công thứ từ bỏ theo chuyên khoa, hoặc theo hạng mục bệnh tật thế giới nhằm bảo vệ lưu trữ và cung ứng tài liệu mau lẹ thuận tiện.

Hồ sơ tín đồ bệnh tử vong

Hồ sơ tín đồ bệnh tử vong bắt buộc được bảo quản chặt chẽ, tàng trữ tủ riêng, theo đồ vật tự từng năm.

Tủ lưu trữ hồ sơ căn bệnh án bạn bệnh tử vong phải luôn luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có ra quyết định phân công và giao trách nhiệm cho những người giữ hồ sơ dịch án.

Sử dụng hồ sơ bệnh lý đã lưu giữ trữ

Bác sĩ trong dịch viện yêu cầu mượn hồ nước sơ bệnh án để giảng dạy, học tập tập, phân tích khoa học tập phải tất cả giấy đề nghị ghi rõ mục đích, trải qua trưởng phòng chiến lược tổng hợp còn chỉ được gọi tại chỗ. Với với hồ sơ căn bệnh án fan bệnh tử vong, ngoài những thủ tục trên yêu cầu được giám đốc khám đa khoa ký duyệt.

Phòng kế hoạch tổng vừa lòng phải bao gồm sổ theo dõi fan đến mượn hồ nước sơ bệnh án và lưu giữ trữ các giấy đề nghị.

Người mượn hồ sơ bệnh án không được huyết lộ nghề nghiệp và công việc chuyên môn.

Cơ quan bảo vệ pháp phép tắc và thanh tra cần áp dụng hồ sơ dịch án

Phải tất cả giấy ra mắt hoặc công văn ý kiến đề xuất ghi rõ mục tiêu sử dụng hồ sơ căn bệnh án.

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng chiến lược tổng hợp report giám đốc ký kết duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh tật cho mượn phát âm hay sao chụp trên chỗ.

Với hồ sơ căn bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc cơ sở y tế phải báo cáo lên cấp cho trên thống trị trực tiếp, sau khoản thời gian được sự đồng ý của cung cấp trên, giám đốc bệnh dịch viện bắt đầu được phép mang lại mượn hiểu hoặc sao chụp, chép trên chỗ.

Với hồ sơ bệnh lý của cán bộ diện quản lý đảm bảo an toàn sức khỏe tw phải được phép của quản trị hội đồng thống trị sức khỏe mạnh cán bộ thời thượng của ngành và Nhà nước mới được phép đến mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

PHẦN THỰC HÀNH

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hướng dẫn chung

Hướng dẫn giải pháp ghi chép hồ sơ bạn bệnh

Bệnh án:Bệnh án là hồ sơ trình độ chuyên môn chủ yếu ớt của fan bệnh, thông qua đó người thầy thuốc có thể hiểu được về yếu tố hoàn cảnh gia đình, bốn tưởng, diễn biến bệnh tật, quá trình chữa bệnh, chống bệnh. Căn bệnh án có 2 phần:

Phần hành chính:

Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ.

Họ tên fan thân, địa chỉ khi đề nghị liên lạc.

Phần chăm môn: chưng sĩ ghi.

Phiếu theo dõi công dụng sống(Phụ lục 6)

Thủ tục hành chính: ghi không thiếu tên bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bạn bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi và kẻ bảng:

Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

Mạch: dùng bút red color chấm (.) bên trên biểu đồ tương xứng với cột thời hạn và chỉ số mạch.Đường nối xấp xỉ giữa 2 lần đo mạch dùng cây bút màu đỏ.

Nhiệt độ: cần sử dụng bút màu xanh lá cây chấm (.) bên trên biểu đồ tương ứng với thời hạn và chỉ số nhiệt độ độ. Đường nối dao động giữa 2 lần đo ánh nắng mặt trời dùng bút màu xanh.

Nhịp thở, ngày tiết áp: cần sử dụng bút màu xanh lá cây ghi những chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống.

Các theo dõi khác: Ghi vào dòng trống dưới biểu thiết bị mạch, ánh nắng mặt trời tuỳ theo y lệnh quan sát và theo dõi và đặc thù người dịch mà ghi thêm.

Điều dưỡng cam kết tên hoặc ghi tên sau thời điểm thực hiện khá đầy đủ các chuyển động trên.

Không khoanh tròn cột mạch, sức nóng độ.

Lưu ý: ko kể những thông số kỹ thuật theo dõi vào bảng, một trong những trường hợp cần thiết, phải mô tả vào bệnh lý những lốt hiệu, triệu chứng, những tình tiết bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi vào bảng.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành thực tế ghi chép thống trị hồ sơ bệnh tật và các biểu mẫu siêng sóc